核心制度
一、查对制度
（一）医嘱查对
1.处理长期医嘱或临时医嘱时，若有疑问必须问清后方可处理执行，并要记录处理时间、签全名。 2.每班护士对当日医嘱要进行查对，签全名。每周（
二、五）定期二次护士长大核对医嘱，在医嘱核对本上记录核对情况并签字。如有问题及时纠正。
3.长期医嘱应定期整理，重整医嘱后需查对后方可执行。
4.抢救患者时或手术中可执行口头医嘱，下达口头医嘱后执行者需复述一遍，得到医生确认，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。除外护士禁止执行口头医嘱。
（二）给药查对
1.给药前必须严格三查、八对、一注意。 三查：操作前、操作中、操作后查。
八对：对姓名、床号、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。 一注意：注意药物反应。
2．清点药品时和使用药品前要检查药品质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
3.摆药后必须经第二人核对方可执行。
4.对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史，出现皮试阳性及存在过敏史，医生仍坚持用药时，护士需要用0.9%氯化钠代替酒精消毒，再做一次皮试对照，若再次阳性医生仍然坚持给药时，由医生请示副高级职称以上医师，若同意使用，请写明医嘱，由医生自行加药。 5.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。
6.使用毒、麻、限、剧毒药时，要经过反复核对后方可执行。 7.同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
8.发药或注射时，如患者提出疑问应及时查清方可执行。
（三）输血查对（见输血安全制度） 输血安全制度
（一）确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，严格核对患者姓名、性别、病案号，采集血样，不得有误。
（二）由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。
（三）取血时，护士与血库人员进行正确核对
1.持输血记录单与病历或诊断牌核对患者姓名、病案号，确认输血患者。
2.输血记录单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；献血者编码、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期，确认输血记录单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号一致。 3.检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。 4.检查、核对无误后，双方在输血记录单上签字。
（四）输血前核对
1.必须由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期。 2.让患者自述姓名及血型（包括Rh因子）经核对无误后，开始进行输注。
（四）手术患者查对（见手术室查对制度） 手术确认制度
1.接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。
2.手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。
二、分级护理制度
概念：分级护理是指患者住院期间，医护人员根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理，称分级护理。
原则：临床医生确定患者的护理级别，应当以患者病情和自理能力为依据，并根据患者的病情变化动态调整。护士发现护理级别与患者病情不相符时，有权向医生提出合理建议。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（一）特级护理 1.病情依据
⑴ 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 ⑵ 各种复杂或者大手术后及重症监护的患者。 ⑶ 严重外伤和大面积烧伤的患者。
⑷ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。
⑸ 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者等。 2.护理要点 ★入院护理：
⑴ 根据患者情况备好相应床单位和急救物品，及时通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，10-30分钟内连接监护设备，完成患者生命体征首次测量。
⑶ 30-60分钟内完成完成呼吸系统、循环系统和侵入性操作等状况评估，根据医嘱有效建立和开放各种通路，正确实施治疗、给药措施。
⑷ 填写入院相关资料，适时完成健康教育。 ⑸ 及时完成患者六洁。 ⑹ 根据对患者的评估，6小时内完成首次护理记录。 ★住院护理：
⑴ 严密观察患者病情变化，监测生命体征及专科评估。 ⑵ 根据医嘱，按时、正确实施治疗和给药措施。
⑶ 根据医嘱，准确测量、记录出入量，并保持各管路通畅。
⑷ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如六洁到位（口腔、头发、手足、皮肤、会阴，床单位清洁）、压疮护理、气道护理及管路护理等。协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食。实施安全措施。 ⑸ 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 ⑹ 备齐急救药品及器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 ⑺ 严格执行危重患者床旁交接班，安全护理措施到位。
⑻ 协助卧床患者翻身叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者卧位舒适及功能位。⑼ 履行相关告知制度，尊重患者知情权。
⑽ 了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康宣教。 ⑾ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：
⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。 ⑵ 书写护理相关文书，做好转出交接。 ⑶ 转出或死亡患者完成相应终末护理。
（二）一级护理 1.病情依据
⑴ 病情趋于稳定的重症患者，各种手术后需严格卧床休息的患者。 ⑵ 病情相对稳定，生活不能自理的患者。
⑶ 生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。 2.护理要点 ★入院护理：
⑴ 根据患者情况备好床单位，通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，测量生命体征。
⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。 ⑷ 及时完成患者六洁情况。
⑸ 病重（危）患者8小时内完成首次护理记录。 ★住院护理：
⑴ 根据医嘱30分钟内完成所需仪器的连接，开放有效通路，正确实施治疗、给药措施，指导患者正确用药。
⑵ 每小时巡视患者，随时观察病情变化，根据病情定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，对能下地活动的患者每周测量体重并记录。
⑶ 重症患者的生活护理应由护理人员完成，六洁到位，安全措施到位。 ⑷ 保持管路通畅。 ⑸ 遵医嘱指导患者饮食。
⑹ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。 ⑺ 患者卧位舒适，指导患者进行功能锻炼。
⑻ 护理记录符合要求，每日记录1次，有病情变化随时记录。 ⑼ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：
⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。 ⑵ 书写护理相关文书，做好转出交接。 ⑶ 转出或死亡患者完成相应终末护理。
（三）二级护理 1.病情依据
⑴ 病情相对稳定，需限制活动的患者。 ⑵ 年老体弱行动不便的患者。 ⑶ 生活部分自理的患者。 2.护理要点 ★入院护理：
⑴ 备好床单位，通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，测量生命体征。
⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。 ⑷ 及时完成患者六洁情况。 ★住院护理：
⑴ 每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，每周为能下地活动的患者测量体重并记录。
⑵ 遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。 ⑶ 协助、督促、指导患者进行生活护理。 ⑷ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。 ⑸ 遵医嘱指导患者饮食。 ⑹ 患者床单位整洁，卧位舒适。 ⑺ 针对疾病协助功能锻炼。
⑻ 护理记录符合要求，每周记录2次，有病情变化随时记录。 ⑼ 指导患者采取措施预防跌倒/摔伤，安全护理措施到位。 ⑽ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：
⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。 ⑵ 书写护理相关文书，完成出院指导。 ⑶ 按出院常规处理床单位。
（四）三级护理 1.病情依据
⑴ 生活完全能自理且病情稳定的患者。 ⑵ 生活完全能自理处于康复期的患者。 2.护理要点 ★入院护理：
⑴ 备好床单位，通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，测量生命体征。
⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。 ⑷ 及时完成患者六洁情况。 ★住院护理：
⑴ 按常规为患者测体温、脉搏、呼吸，每周测量体重并记录。 ⑵ 遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。 ⑶ 每3小时巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。 ⑷ 指导患者生活护理，保持床单位整洁。 ⑸ 安全护理宣传到位。
⑹ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。 ⑺ 针对疾病进行功能锻炼。 ⑻ 遵医嘱指导患者饮食。
⑼ 护理记录符合要求，每周记录1次，有病情变化随时记录。 ⑽ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：
⑴ 书写护理相关文书，完成出院指导。 ⑵ 按出院常规处理床单位。
三、交接班制度
（一）值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
（二）交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品、呼吸机、无菌物品、常备器械、被服等，方便夜班工作。
（三）每班必须按时交接班，接班者提前10—15分钟到病房。
（四）交班者遇到特殊情况应详细交代，与接班者共同做好交接班后方可离去。在接班者未接清楚之前，交班者不可匆忙离开。
（五）交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。当交不交或接班时发现问题，应由交班者负责。当接不接或交接完毕后发生问题由接班者负责。
（六）晨集体交接班时间一般在15—20分钟左右，交班时间内病房应有护士留守，并明确其工作职责。
（七）病房交班内容及流程 1.物品清点
应在正式书面及床旁交接班前完成。交班护士与当日接班护士当面清点必查药品和物品，如毒麻药、贵重药、急救药和仪器设备等。若数量不符应及时与交班护士核对。
2．概况
⑴ 早交班会报告×年×月×日×病房（监护室）
⑵ 报告病人总数、昨日出院（转院、转科）人数、入院（转入）人数、手术（分娩）人数、死亡人数。 3.重点病情
⑴ 报告新入院（转入）、病人床号、姓名、生命体征、入院主要原因、入院时间、入院诊断、入院后阳性症状体征及诊疗方案。
⑵ 报告手术病人床号、姓名、生命体征、麻醉方式，手术名称、手术是否顺利或术中出现的特殊情况、回病房后生命体征、专科观察及术后治疗等。
⑶ 报告危重病人床号、姓名、生命体征、病情变化、异常的指征指标，特殊用药情况，诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤情况等。报告预手术病人床号、姓名、生命体征、麻醉方式，手术名称、术前准备情况等。
⑷ 报告死亡病人床号、姓名、病情变化、抢救经过、死亡时间等。 4.护理要点
针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。 5.特殊检查及治疗
交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗患者的床号、姓名、检查或治疗项目名称及准备情况等。
6.床旁交接班
到床旁先向患者问好后查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命 体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗情况及专科护理执行情况。
（八）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、患者在位、安全等情况。
（九）书面及床旁交接班结束后，护士长要对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题提出整改措施。护士长不定期就交接内容进行提问。
（十）周一或节后要简要叙述周六日或节日期间病房重点患者或事件情况。
（十一）医护共同早交班时间原则上不超过20分钟，如需传达会议或提问，也应在8：30之前完成。
四、危重患者抢救制度
（一）抢救范围
凡疾病处于危重阶段，具有生命危险（生命体征不稳定）者即属抢救范围（具体病种及抢救指征参见《常见急性危重症诊断及抢救成功标准》和各科标准）。
（二）抢救分类
1．小抢救：本科内由病房医疗组长组织抢救，必要时请科主任参加。
2．中抢救：由本科科主任组织的抢救，全科成立抢救小组，副主任医师以上医师参加， 因病情需要请院内多科会诊，并报告医务科。 3.大抢救：由本科科室主任提出，医务处组织有关科室参加的抢救；因病情需要可成立全院抢救组，由相关科室人员参加，必要时请院外会诊。
（三）抢救准备
1.各科室对常见抢救病种要制定出抢救常规，包括抢救程序、技术措施、所需设备、药物和人员安排。 2.各科病房组需常备抢救器械及药品等，指定专人保管，保持固定位置，并有明显的标记，定期检查，及时补充。
3.抢救物品应保持随时即用状态，进行必要的维护检查，每周清点，并有记录。 4.抢救用品使用后应及时清洁、消毒、安装、清点、补充、检测，处理完毕后放回原处。 5.在进行维护检查时，检查后或消毒时有明显的标志。
6.各科室对常见抢救病种要制定出抢救常规，包括抢救流程、技术措施、所需设备、药物和人员安排。为保证抢救工作及时有效，各科平时应加强抢救培训及演练，包括理论知识和实际操作技术。
（四）抢救要求
1.值班护士按照分级护理要求对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。
2.遇有抢救患者，充分利用现有人力，参加的抢救人员要按岗定位，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步处理，同时通知值班医生。遵照各种疾病的抢救常规及时有效地进行抢救。
3.在抢救过程中准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药品。
4.紧急情况下执行口头医嘱，护士必须大声复述该医嘱内容，需两人核对，经医生核实无误后方可执行。 5.所有抢救用药空安瓿、输液瓶、血袋保留至抢救结束清点数目后方可弃去。 6.为保证抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团结协作精神。 7.做好抢救后的清理、补充、检查和患者家属的安抚工作。 8.抢救物品、仪器、设备定期检查完好保持状态。 9.抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。
10.凡抢救病人为知名人士、外宾、涉外人员、特殊事件时除报科室领导外均应及时报告医务科及护理部。 11.每次抢救完毕，应进行小结，总结经验、找出不足。
（五）抢救成功次数统计注意事项
1.凡一例患者，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例次计算。 2.经过抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危机情况需行抢救时，可按第二例次计算。 3.如果患者有数次抢救，最后一次死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 4.每一次抢救都要有记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。
患者身份识别制度
1.住院患者必须佩戴身份识别腕带，确保腕带佩戴完好。
2.在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查以及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法（腕带、床头卡必查），禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。
3.在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者家属说出患者姓名，确保核对无误。
4.在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。
附：患者腕带使用制度
1.使用范围：为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗坏境，所有患者在住院期间需佩戴身份识别腕带。
2.采用医院统一材质的腕带，使用蓝色圆珠笔书写，要求信息完整、字迹清晰、可辩认。
3.男、女患者分别使用蓝色、绿色腕带，小儿患者使用粉色腕带，佩戴顺序依次为左腕、右腕、左踝、右踝。避免被约束带遮挡，松紧适宜，防止对皮肤的磨损。
4.腕带上的患者信息包括：患者姓名、性别、年龄、科室、病历号、诊断、入院时间。
5.医护人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。
6.一人一腕带唯一对应，护理操作时应核对腕带上的患者信息，以进一步确认患者身份。
7.若遇到患者身份识别腕带丢失、严重损坏等情况，病房护士要及时审核后给予重新佩戴。
8.患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按生活垃圾处理。
9.腕带操作程序：患者确认→填写相关信息→核对信息→正确佩戴→转出、出院或死亡摘除。
