护理工作九项核心制度
1．查对制度2．值班、交接班制度3．分级护理制度4．医嘱执行制度5．危重病人抢救制度6．护理会诊制度7．护理文件管理制度8．护理不良事件事件报告制度9．病房消毒隔离制度
一、查对制度① 临床科室1．在执行各项治疗、护理操作时要严格执行“三查七对一注意”：（1）三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。（2）七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）一注意：注意用药反应。2．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要反复核对。静脉给药要注意有变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。摆药后必须经第二人核对后方可执行。发药或注时，如有病人提出疑问，应及时查清，方可执行.4．医嘱查对（1）每天总核对医嘱一次，变动医嘱三班四查对（核对病历、电脑、口服卡、注射卡、静滴卡、巡视卡、变动医嘱、饮食及护理级别等），变动医嘱时间要相接，核对后二人签名，如无医嘱，应注明时间段并签名。护士长参加总查对医嘱每周不少于一次。（2）防止漏执行医嘱：上午查房医嘱医生不作标记，护士每本病历翻看一遍；查房后开出的医嘱，医生在医嘱本上注明“时间、床号、姓名”，并通知护士。如有漏执行医嘱情况，应查找原因，科室医护人员协商作出规定，杜绝漏执行医嘱情况。（3）总核对后发生的变动医嘱，及时在各卡上添加或停止相应医嘱。病人迁床后，及时在各卡及黑板上更改床号，黑板上注明当天迁床床号。（4）一人摆药后，需经另一人核对后加药。（5）静滴卡上应注明青霉素皮试阴性并签名。贴好标签于大输液后，根据输液巡视卡或静滴执行单核对输液瓶数，贴好的标签与大输液是否相符。（6）主班每天检查昨日注射卡、口服卡、变动医嘱等执行情况及查对者签名，发现未执行，应及时追查原因并处理，报告护士长。（7）如医生开出“非常规剂量、途径、用法”的医嘱时，应与医生再次核对后再执行。药房送入药物，主班严格核对，正确放入相应盒内。（8）临时口服药及出院带药的查对：主班：输入电脑核对后打出临时摆药单，再提交；药房送来药物后主班再核对；责班（第2人核对）：与临时医嘱单核对，无误后发药（看病人结帐发票）并在临时医嘱单上签名；发药时严格执行三查七对，讲清用法。转科、自动出院等病人有剩余口服药、输液等带出时，严格查对床号、姓名，防止发错或遗漏。（9）术前有长期服药、饮食，主班必须在服药卡上、饮食卡上注明手术日期时间，以便及时停发。（10）整理医嘱后需经另一人核对并签名。抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师认为无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去.5．输血查对（1）采血前按病历查对输血申请三联单、医嘱；采血时持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型。（2）严禁同时采集两个患者的血标本。（3）取血时应检查血瓶（袋）有无破损，血液颜色、性质有无异常。（4）输血前，需经两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。（5）输血时，需由两人带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（6）输血过程中严密观察病情变化，发现异常及时汇报处理。
注：输血时查对内容受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号，血液质量、血型（包括Ｒh因子）、血液成份、用血量、编码、交叉配血结果、有效期。
②手术室1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手腕带、拟手术名称、手术部位、术前用药、术前准备完成情况、术中用药。2.麻醉前，必须查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 ③供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期、灭菌指示带的变色情况、外包装质量。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
④饮食查对1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2.发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3.开餐前在病人床头再查对一次。
4.对禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5.因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。
二、值班、交接班制度1．每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品，接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。2．值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录,整理好物品；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。日班要为夜班做好准备，如敷料、试管、器械、一次性物品和被服等。 3．接班者如发现病情、治疗、物品、药品交接不清，应立即查询：（1）接班时发现的问题，由交班者负责。
（2）接班后因交接不清发生问题，由接班者负责。4．交班记录由值班护士书写，符合病历书写规范。5．交接班方式和要求：（1）交接班时，应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清楚。（2）各班在下班前均应互相进行口头、书面及病人床边交接班，凡重症病人须进行床边详细交接。（3）夜班与日班交班须进行集体交接。 6．交接班内容：（1）病房日志：包括住院病人总人数及出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。（2）对于新病人、重危病人、手术前后病人、特殊处置病人（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的病人，须把病人的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。（3）各种检查、标本采集的准备。（4）常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器等的数量；抢救仪器和器械要保持功能状态。（5）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。（6）床边交接班包括以下内容： ①病情；②输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；③查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；
④检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；⑤检查敷料包扎、渗出情况；⑥专科需特殊观察的内容；⑦床单位是否整洁、干燥。
附：交接班者应做到十个不交不接：①交接班双方工作衣帽不整齐不交不接；②本班工作未完成不交不接；③为下班准备工作未做好不交不接；④病人输血、输液不通畅不交不接；⑤病人引流管不通畅不交不接；⑥危重病人床褥不平整、不干燥不交不接；⑦医疗器械及药品帐物不符不交不接；⑧抢救物品不全不交不接；⑨医嘱未查对不交不接；⑩治疗室、办公室不整洁不交不接。
附：值班人员做到“六不”规定1.不在办公室闲聊、嬉戏、大声喧哗。2.不看小说、杂志及与业务无关的书籍。3.不干私活、带小孩上班、朋友陪伴上班。4.不迟到、早退、无故离岗、值夜班打盹、睡觉。5.不留长指甲、浓妆艳抹、戴戒指、耳环、耳坠、穿响底鞋。6不玩手机，不用手机上网，聊天，炒股等。
三、分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整，护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（四）提供护理相关的健康指导。 特级护理：具备以下情况之一的患者
（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（二）重症监护患者；
（三）各种复杂或者大手术后的患者；
（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点：
（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（三）根据医嘱，准确测量出入量；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）保持患者的舒适和功能体位；
（六）实施床旁交接班。
一级护理：具备以下情况之一的患者
（一）病情趋向稳定的重症患者；
（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点：
（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）根据患者病情及自理能力，做好生活护理，如：洗头、擦澡等。
（六）提供护理相关的健康指导。 二级护理:具备以下情况之一的患者
（一）病情稳定，仍需卧床的患者；
（二）生活部分自理的患者。 护理要点：
（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）提供护理相关的健康指导。 三级护理：具备以下情况之一的患者
（一）生活完全自理且病情稳定的患者；
（二）生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点：
（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）提供护理相关的健康指导。
四、医嘱执行制度1．执行医嘱要正确、及时，执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。2．对可疑医嘱，必须查清后方可执行。3．医嘱内容及起始时间应由医师书写，实习、进修医师开具的医嘱，应当由带教老师审阅、签名后方可执行。一项医嘱一般只包含一个内容。医嘱开出不得涂改，如须更改或取消时，应用红笔填写“取消”字样并签名。4．手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。5．护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范规定，应当及时向开具医嘱的医生提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。6．护士必须严格按时执行医嘱： ⑪.长期医嘱：有效时间在二十四小时以上，医师注明停止时间即失效。执行者必须在医嘱执行单上签名。
⑫.临时医嘱：有效时间在二十四小时以内。按医嘱要求执行。医嘱执行后应由执行者在医嘱后注明执行时间井签名。\" St \"医嘱：在10分钟内执行。⑬.长期备用医嘱(PRN医嘱)，有效时间在二十四小时以上，医师注明停止时间后即失效。每次执行后执行者应在临时医嘱栏作记录，并注明执行时间与执行者姓名。
7．需下一班执行的医嘱要交代清楚，并在相应的医疗文件上注明。8．一般情况下，医师无医嘱时护士不得给病人做治疗处理，遇抢救危重病人的紧急情况下，医生不在场时，护士可针对病情给予必要处理，但必须遵守诊疗护理规范并做好记录，及时向医师汇报。9．除抢救病人外，不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师确认后执行。
五、危重病人抢救制度1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于备用状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。4．熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8.及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录。因抢救病人，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内据实补记，并加以注明。10．及时与病人家属或单位联系。11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
六、护理会诊制度1．对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。 2．申请会诊科室须填写会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。3．护理部成立相应的业务指导组，如伤口护理组、静脉治疗组等。接到会诊通知应及时组织会诊，如遇紧急情况应立即组织会诊。4．参加护理会诊的人员包括专科护士、护士长、护理业务指导组人员及申请科室护理人员。5．会诊者应详细了解病情，分析讨论护理难点问题，提出意见和建议，会诊科室护士记录、实施相应措施，并及时评价反馈效果。
七、护理文件管理制度1．护理文件由病区护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则2．病人住院期间的护理文件定点放置，各种表格按《病历书写规范》要求排列在病历中，出院病历（死亡）填写病历内容目录表并签全名。3．做好病历保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后必须归还。4．病人会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。5．发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在病人或其他代理人在场的情况下封存相关文件。6．护理文件在书写中要体现客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，护理文件、表格按统一规定的项目书写。7．护士长定期对护理文件书写质量进行分析，将存在的问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。
八、护理不良事件事件报告制度1．护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。
2．发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长（组长或高年资护士）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3．发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。4．发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定之用。5．护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6．护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因，并提出防范措施。
九、病房消毒隔离制度1．护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥。2．护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒药泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。3．各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。4．无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。5．凡受到污染严重的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。6．在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。
