工 作 总 结
2011年xxxx在院党委的领导下以“三好一满意”、“创先争优”、“医院质量荆楚行”等活动为抓手，通过改变服务理念，创新工作方法，完善服务机制，落实各项管理制度和措施，努力营造和谐的医患关系，为群众的安全就医提供可靠保障。现将2011年各项工作开展情况汇总如下：
一、业务数据：
二、主要工作开展情况
1、按照卫生部、卫生厅和卫生局的相关通知精神，规范医院各项诊疗服务行为。加强对临床从业人员执业许可的审核力度，保证所有从业人员依法执业。做好执业医师注册与变更工作，要求各相关科室认真学习卫生部、卫生厅和卫生局下发的规范诊疗服务、诊疗技术的通知，对照相关规范查找不足，并向规范靠拢。2011年累计完成医师变更、注册人。十堰市应对铬超标药用胶囊问题工作方案。对院内、卫生所胶囊进行统计。
2、为应对各种突发事件，我科及时修订了了我院《突发事件应急处理预案》，保证在出现突发事件的情况下能够开展应急救援工作，共计完成应急演练2次，累计派出医务人员30余人次，今年共完成了1次突发事件的医疗救治工作。
开展6.26医师节庆祝活动，评选十佳医师、优秀科主任，急诊急救理论知识竞赛和医疗急救技能操作比赛。
3、医疗质量：
持续医疗质量改进，加强核心制度执行力，完善制度规范。结合卫生系统开展“三好一满意”、“医疗质量荆楚行”等活动持续医疗质量改进，对医疗薄弱环节及医疗隐患进行整改。加大环节质量及终末质量检查及反馈力度，加强《病历书写基本规范》的检查督导力度，不定
期深入临床科室，保证环节质量及终末质量稳步提高。下半年部门设置了专职质控员，加强了院级质控的力度。
2、病案质量情况：为加强病案管理，重新调整了病案管理委员会，明确了病案管理委员会的职责。制定了病案质量检查规定。
以卫生部《病历书写基本规范(试行)》、湖北省卫生厅《湖北省
病历评分标准》、《医院医疗质量评价与检查标准》标准为依据，对首页、入院记录、三级查房、出院记录等所有项目进行全面检查和评析，全年医务科共抽查终末病历份，甲级率 96%。运行病历份。
每周将病案检查情况以下发整改单的形式发到各科质控员，督促
科室整改，每月发布医疗质量通报。
3、为了保障医疗安全，避免医疗纠纷的发生，我院继续对围手术
科室开展了专项整治，通过完善择期手术风险评估、手术安全核查制度，加强对术前评估的落实力度，要求手术前必须落实术前告知义务，做好术前、术中、术后的相关记录工作，并填写手术安全核查表，手术风险评估表，力求将手术风险降到最低。建立健全医疗风险防范、控制和追溯机制，本着谁出错，谁负责的原则，从源头上杜绝医疗事故的发生。
4、提高和加强危重、疑难病人的救治水平。为保障危重病人、
疑难病人得到及时有效的治疗，医务科除了不断提高医疗技术水平外，还注意加强同区域内外的优秀专家的联系，落实会诊制度，通过同上级医院和区域内其他医院相关专家的交流，不仅加强了我院与市级医院的协作关系，还提高了我院疑难病人的诊断率和危重病人的抢救率，提高了我院业务人员对危重病人的抢救水平，体现了对病人生命权、健康权及知情权的重视。在医院内部要求各科室做好病人的转
科、转诊衔接工作，由医务科统一协调相关科室优先安排急诊危重病人的诊治工作，为危重症病人救治开辟“绿色通道”，在接诊危重症病人后要以救治病人为最高原则。全年累计开展全院会诊余次，组织伤三人以上事故救治1次。
3、
5、进一步加强医院药品安全管理，派临床科室的6名业务科骨干到卫生局参加麻醉药品和一类精神药品的培训，培训合格后下发麻醉处方权。
4、处方点评结果处理与持续改进
对于处方点评工作进行详细的登记和记录，定期分析结果，反馈 临床，监督改进。并把处方点评的情况纳入科室和个人的绩效考核，促进处方点评管理工作的提高，持续改进医院合理用药水平。上半年处方点评张处方，合格率93%。结合去年开展抗菌素专项整治活动，今年根据省卫生厅文件精神制定了2012抗菌药物临床应用专项整治活动方案，与临床科室主任签订了十堰市铁路医院抗菌药物合理使用责任状，进行了《抗菌药临床应用管理办法》的培训，考试合格后下发了抗菌药物处方权。根据《办法》的要求落实抗菌药物处方点评制度，统计各科抗菌药物使用强度等，抗菌药物临床应用能力与管理水平还需持续改进。
继续以“抗菌药物合理使用专项整治年”活动为契机，对全院医
护人员进行了抗菌药物合理使用专项培训，并在全院范围内进行了考核，考核合格的给予抗菌药物处方权，不合格者不得开具抗菌药物。为了监督抗菌药物临床应用情况，我科还组织我院抗菌药物临床应用督察小组定期对各临床科室住院病人的抗菌药物使用情况进行督察，并制订了相应的奖惩措施。加强对抗生素类药品的管理力度，建立了抗生素分级管理制度，通过量化指标，对全院使用抗生素情况进行规
范，每月由药剂科将使用量最大的十种抗生素名录上报院领导、医务科、院感科，对排名前五位的药品进行重点监测，通过抽查处方，对不合理使用抗生素情况及时上报医务科，由医务科对相关责任人按照相关规定进行处罚并限期进行整改。
6、加强临床用血安全，调整临床输血管理委员会成员即明确工
作职责。贯彻落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》的相关规定，《临床输血查对制度》、《输血不良反应处理及回报制度》、《临床紧急用血制度》等为主体的制度体系，通过完善的管理手段保证临床用血安全和合理用血。
7、继续加强对首诊负责制、三级医师查房制、危重病人抢救制
度、手术分级管理制度、危急值报告制度、会诊制度、病历书写制度等重点核心制度的贯彻和执行情况进行检查和督察，通过采取每月不定期抽查、并将考核结果纳入到医疗质量综合目标考核中，与绩效工资挂钩，有效带动了各科室的工作积极性，纠正了大量不规范行为，保障了医院核心制度的有效执行，促进了医疗质量和服务水平的不断提高。
8、继续落实挂线带乡对口支援农村基层医疗机构的长效机制，
解决基层群众看病难、看病贵的问题。为了贯xxxxx按照卫生局的统一安排，我院积极组织对口支援医疗队，到对口白桑关卫生院开展医疗卫生支援服务。
9、制订并出台了《医院临床路径实施方案》，对全院医护人员进
行了系统的临床路径管理相关培训，制定各种临床路径实施方案，截
至目前我院已经制定并下发执行的临床路径病种数已经达到种。成立了临床路径管理委员会，分工负责，责任到人，还成立工作实施小组和专家组，定期对试点工作进行评估与分析，2011年累计完成临床路径例。
3、进修培训情况：2011年派出进修人员人次，派出参加各
类短期培训人员180余人次。
5、病案管理工作：随着病案复印量的增加，复印病历流程混乱，易导致病历丢失。组织相关的临床科室学习病案复印管理规定，增加医务人员对病案复印的法律意识。同时制定了病案复印流程并下发临床科室。
完善了病案管理流程，将病案收集工作由以前的报至住院部改为直接报至病案室，减少了流通环节，大大提高了病案报送效率；参照相关法律法规，完善了《病案复印管理制度》，避免不必要纠纷的出现；今年我科病案室累计完成全院人次住院病人的病案整理和数据统计分析工作。2012年我科病案室累计为医保患者、保险公司、司法机构等部门和个人复印病历余人次42000余张。
6、放射场所管理：完成了我院放射科诊疗许可证的校验工作。检查2次，组织我院放射工作人员职业性外照射个人检测人次。
成立辐射安全防护领导小组。做好医院辐射安全防护工作。
