2016年医务科工作总结
2016年，医务科按照本年度工作计划，同时围绕医疗服务质量提升攻坚年活动，加强了医疗质量管理与安全工作，重点在强化病案质量、落实核心制度、加强临床应用技术管理、注重人才培养、积极推进临床路径、鼓励科研立项与学术发表、深化对口支援工作、推进学科建设等几方面工作开展，现将本年度医务科工作总结如下。
一、医疗质量管理
（一）病案质量管理
对病案质控绩效考核方案进行了细化，对经常出现的问题加大了质控与处罚力度。通过病案质控，了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。
重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，手术安全核查，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写，临床路径开展及实施情况等几方面内容进行督导。
检查发现门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高；监管平台检查各项记录完成时限情况较前明显好转，基本能够按时完成，完成质量仍需进一步提高；在急诊医学科实行了住院押金制，在系统中制作了《急诊留观病历模板》，规范了急诊留观患者的管理及留观病历的书写；运行病历与终末病历完成情况较前有所好转，在医患有效知情告知、科室间会诊、各类风险评估的落实需进一步加强。
（二）落实核心制度，补充完善相关规定 要求各科室严格落实十五项核心制度，通过质控检查发现的问题，结合我院实际情况，对我院核心制度进行修订、补充。
制定印发了《****人民医院住院患者预约检查制度》、《核磁室工作时间外检查工作流程》、《胃肠镜室预约检查流程》、《门诊患者麻醉药品专用卡申办流程》、《疑似、确诊结核病患者转诊诊疗流程》，修订了《****人民医院十五项核心制度》与《****人民医院出生医学证明管理制度》，对科室间会诊流程、科室主任签字审批及部分手术审批注意事项、转诊与转院流程、贵重药品审批流程、规范急诊检验项目、门诊住院手术患者管理及医学诊断证明书的规范出具等工作进行了相关规定及补充、完善。
（三）合理用药
加强合理用药的监管，尤其对无指征用药、联合用药、药物使用告知及适应症、禁忌症以及不良反应等内容重点检查。同时，严格执行麻醉药品、精神药品等特殊药品的使用管理制度和程序，严格执行处方授权与调剂制度，开展抗菌药物与毒麻药品及一类精神药品处方权、调剂权培训1次，培训全院临床医师70余名，培训结束进行“抗菌药物合理应用”考核，根据考核结果，依照抗菌药物的分级管理制度，调整各级医师不同的抗菌药物应用权限，杜绝了医师越权限使用及不规范的应用抗菌药物，全年共完成毒麻药品审批登记22例。
（四）临床路径管理
组织召开了临床路径管理委员会工作会议，经过会议讨论决定，重新确定了我院15个科室21个专业共计140个临床路径病种目录。
组织各科室完成临床路径的系统录入工作，对录入及实施过程中出现的问题逐步处理。11月份正式运行电子临床路径系统，通过系统的规范设置，有助于规范诊疗行为，规范患者的合理检查与合理用药，减少患者住院天数及住院费用。现存在的问题是部分科室依从性较差，回避开展临床工作，不能完全按照路径要求进行检查或用药，变异率较高。
2016年出院患者17716人，符合临床路径诊断的共计90个病种、2507个患者病例，进入临床路径管理1527例，入组率为8.62%，入径率60.91%，路径完成1379例，入径完成率90.31%。
（五）规范临床用血审批，加强临床合理用血知识培训 每月对各临床科室终末输血病历进行检查，重点对输血指征掌握、输血记录书写、输血评估完整填写、医患告知情况方面进行督导。组织临床合理用血知识培训1次，1600ml以上输血审批23例。
（六）及时组织院内会诊，提高疑难危重患者诊治
严格按会诊制度要求及时组织相关科室参加疑难与危重症患者的全院会诊工作，全年共组织参与全院会诊13次，通过加强会诊制度实施，提高了临床诊疗效果和治愈率。
二、医疗安全
（一）依法执业，确保诊疗诊疗活动的合法性
为2015年取得医师资格证书的医务人员办理执业医师注册手续，组织2016年度医师资格考试现场报名确认工作，督促新进人员及时完成执业变更手续；完成医师处方权、麻醉药品和一类精神药品处方权培训与考核；根据人员职称变动，新增及调整相关人员手术、麻醉、介入操作授权；外院专家来院会诊、手术时，及时、完整备案相关资质证明；确保依法执业，保证医疗安全。
（二）严格执行手术安全核查制度，有效识别患者身份 不定期对手术病例进行检查，包括手术开台时间、手术安全核查制度执行、手术部位标识，手术同意书的签署、病历的书写情况等，向主管医师反馈存在的问题，通过检查能第一时间发现并杜绝医疗质量和安全的隐患。同时，医务科严格管理重大、疑难、复杂、高风险手术及外请专家手术的报告与审批程序，本年度共计审批手术244例，其中外请专家手术195例。
根据检查发现的问题，进一步明确护士、麻醉师、手术医生的职责范围，确保患者的手术核对、处置及转运符合安全要求；同时，督促科室严格执行《手术部位识别标示制度与工作流程》，建立手术部位标识登记本，由经治医生与患者或家属共同确认及核对手术部位标识，并签字确认，防止手术患者、手术部位与手术方式发生错误，本年度未发生手术部位与方式错误病例。
（三）医疗安全（不良）事件管理
督促科室严格执行非处罚性医疗不良事件报告制度，加强医疗安全不良事件上报的管理，及时发现医疗安全隐患、缺陷和薄弱环节，每月统计、分析医疗不安全因素，在内网进行公布。
2016年，我院各科室上报医疗安全不良事件29例。其中，设备器械使用和医疗处置事件10例，导管操作事件4例，非治疗意外事件4例，沟通不良事件3例，信息传递错误事件1例，患者不满1例，检验病理反射等技术侦查中丢失或弄错标本事件1例，基础护理事件1例，跌倒事件1例，针扎事件1例，方法（技术）错误事件1例，医疗处置事件1例。根据科室上报内容，制定了整改措施和改进意见，并反馈至相关科室督促落实。
通过统计、分析，发现部分科室对不良事件上报工作仍不够重视，甚至发生医疗争议或纠纷后仍未将事件上报，发生的医疗纠纷中，仅1例上报了不良事件，其他医疗纠纷均未上报不良事件。今后工作中，要加强对此制度的学习与宣传，继续督促各科室认真执行。
（四）医疗纠纷处理
2016年，新发生医疗纠纷11起，患者家属封存病历3起，其中1起封存病历后暂未来院投诉，1起封存病历后放弃鉴定程序；11起投诉中，5起发生赔偿，赔偿额合计194933元；4起正在解决中，2起答复患者后未再来院。其中妇产科4起，综合外科、普外科、骨一科、综合内科、心血管内科、耳鼻喉科各1起。
解决既往医疗纠纷3起，发生赔偿427514元，其中妇产科1起、骨科1起、神经外科1起。
发生医疗争议后，医务科负责完成调查事件经过、组织科室讨论、对投诉档案的整理与归档，待医疗纠纷处理后，向保险公司的索赔与诉讼工作亦由医务科主导负责完成。
已发生赔偿的8起案件中，4起经鉴定存在过错，2起因沟通或告知不到位引起，根据处理结果调整了相关人员的技术授权，督促科室通过进修培训与科室业务学习提高自身理论水平与操作技能，另外2起与患者家属充分协商，自行达成调解协议。
（五）积极参加医疗保险，完善纠纷解决流程
制定我院2016-2017年度医疗保险参保医护人员名单，完成保险合同签订工作。向患者公开医疗纠纷的解决途径和流程，积极引导患者依法维权，通过鉴定、诉讼等途径妥善解决纠纷。
三、学科建设
（一）学习相关标准与指南，指导科室学科建设
组织各临床医技科室学习原卫生部颁布的各学科建设管理指南及卫生计生委印发的《县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准》，指导各科室在人才、技术、科研、设备、制度等方面提升学科管理与建设水平。
（二）加大人才引进及各级人员培训进修、学术交流
2016年，共招聘医疗毕业生25人，完成相关内容的岗前培训后，分派到各临床、医技科室轮转；派出前往三级医院短期、长期进修人员19人，涉及临床、医技多个学科专业，大部分为学科建设要求急需开展的业务专业，通过外出进修与学习，努力达到学科建设的基本要求。
另外，全年共组织各临床医技科主任和有关医疗骨干参加自治区及呼伦贝尔市举办的各种学术会议及各项培训班23次，推荐自治区各学科分会委员30余人次，提高了临床科室主任和医疗人员的业务能力和管理能力及学科影响力。
（三）强化医务人员的业务学习、临床技能培训和考核管理 组织业务学习12次，共365人次参加；每季度组织三基三严考试，共计3次，350人次参加考试，合格率为98%；处方权及诊断权考试3次，共17人次合格率为100% ；每月120急救中心与急诊科考试，共计9次，共117人次参加，合格率为84%，对不合格人员进行补考，补考合格率为100%；新入职临床医生考试1次，15人参加，合格率为80%；心肺复苏操作技能考核1次，143人次参加，大部分医生对此项操作不能熟练掌握，再次组织医务人员进行操作练习，通过强化训练，基本掌握了心肺复苏的基本步骤；2016年度，组织多个学科针对多发伤和复合伤患者的多份病例进行讨论1次，总结了应对疑难、复杂病例的经验与教训，提高了临床对多发复合伤的处置能力。
通过业务学习、三基三严考核、专项操作技能考核及病例讨论等多种形式的培训与考核，提高了临床医生对专业知识的理解与掌握能力、应对突发事件的处置能力、分析解决复杂疑难病例的能力等各方面综合素质，为我院医疗质量持续改进和规范化治疗提供打下坚实的基础。
（四）加强临床应用技术管理 1．医院新技术、新业务开展情况
8个科室申请的16项新技术、新业务，包括脑血管造影术、颈内动脉血管内成形术、颈动脉内膜剥脱术、股骨逆行髓内针技术、关节镜技术、肌电图、脑电图、温热电灸治疗、中药熏蒸疗法、光学相干断层成像术（OCT）、即刻种植技术、上颌窦内提升技术、单颗与部分牙种植固定修复技术、优生五项测定、β2微球蛋白、轮状病毒抗原检测，经医疗质量与安全管理委员会、学术指导委员会及医学伦理委员会联席会议讨论，同意在我院临床应用，要求各科室严格按照相关诊疗指南与技术操作规范开展工作。
以上新技术新业务中，关节镜技术开展2例，脑血管造影术、股骨逆行髓内针技术各开展1例，上颌窦内提升技术开展2例，单颗与部分牙种植固定修复技术14例（19颗）；温热电灸治疗31例、中药熏蒸疗法34例；肌电图、脑电图、光学相干断层成像术因设备未引进暂未开展，口腔即刻种植技术、颈内动脉血管内成形术、颈动脉内膜剥脱术暂无符合适应征病例；新业务方面，优生五项464例、β2微球蛋白34例、轮状病毒抗原检测4例。
已开展新技术的科室，按月、季度、年度上报新技术报表，针对新技术的诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症与合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等内容进行总结，医务科根据上报内容开展追踪、评价工作。开展新技术的所有病例，符合适应征，无并发症，诊疗效果良好，随访情况较满意。检验科新业务中的β2微球蛋白与轮状病毒检测技术，临床科室送检率较低，在临床应用情况欠佳。
2．临床应用技术备案与监管
根据《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》及《关于加强临床应用技术加强监管工作的通知》文件要求，重新对我院的17项临床应用技术进行备案，保证我院相关诊疗技术依法开展。
经自治区卫计委公告，准许我院开展的限制临床应用技术目录如下：白内障超声乳化技术、人工髋关节置换技术、口腔种植诊疗技术、三级以上外周血管介入诊疗技术、三级以上普通外科内镜诊疗技术、三级以上胸外科内镜诊疗技术、三级以上妇科内镜诊疗技术、三级泌尿外科内镜诊疗技术、三级消化内镜诊疗技术、三级鼻科内镜诊疗技术、三级咽喉科内镜诊疗技术、冠心病介入诊疗技术、心律失常介入诊疗技术；三级以上综合介入诊疗技术与三级以上关节镜诊疗技术已通过备案，自治区卫计委将在2017年公示结果；四级泌尿外科内镜诊疗技术、人工膝关节置换技术、神经血管介入诊疗技术因医院等级不符合要求，未通过备案，需医院晋级为三级医院后重新申请备案。
（五）鼓励科研立项
近几年，我院没有申报任何科研项目，在学科建设方面存在一定缺陷。借助我院与内蒙古医科大学建立基层教学医院合作的契机，在上级医院的帮助、指导下，积极组织、鼓励各科室确立科研项目，协助相关科室收集科研资料，努力确立、申报我院的科研项目。
（六）临床带教与教学
2016年，共接收各级医学院校实习生22人，其中****职业学院实习生13人，专业包括药学、农村医学、医学影像、中医，按照实习计划，轮流到内科、外科、中医科、药剂科、医学影像科室生产实习；共接收各乡镇卫生院及其他合作单位进修人员17名，涉及专业为内科、中医科、医学影像、妇产科、临床药学等。
医务科严格管理实习与进修人员，要求科室认真完成带教工作，做好出勤统计与上报工作，每科实习、进修结束填写考核手册，完成了临床带教工作。
2016年，我院签约为****职业学院附属医院，承担****职业学院的相关教学任务，内容涉及护理学、诊断基础、内科学及医疗器械使用与维护等，医务科共组织20余名临床医生、护理及医技人员进行长期授课或轮流授课。 通过承担临床带教与教学任务，促进了我院医务人员自身理论水平与素质的提高，加强了与职业学院在学术、科研、教学方面的交流合作，有利于我院学科建设更好更快发展。
四、对口支援与双向转诊工作
（一）对口支援 1．***中心卫生院：
制定了****中心卫生院帮扶式托管工作方案，每月6日、26日利用村医会的时间，组织临床、护理、感控相关人员下乡，按照培训计划对基层卫生医务人员进行业务授课与技能培训，开展坐诊咨询，同时免费接收卫生院医务人员来院进修，积极开展双向转诊、分级诊疗、大型医疗设备共享等各项工作。
截止目前，共前往****卫生院13次，对乡医开展业务培训与讲座10次，培训200余人次，提出帮扶意见25条，接收卫生院短期进修人员6名。
2．****中心卫生院
协助医院做好中心卫生院的托管工作，组织内科、外科、妇产科、儿科、中医专家定期开展坐诊，积极开展双向转诊及分级诊疗工作，定期开展病历督导与检查，配合其他部门进行业务指导工作，接收来院进修人员5名。
3．北大人民医院医疗服务共同体
组织本院医生参加北大人民医院远程病例讨论23次，远程视频讲座5次，共计381人次参加；选派2名医生前往北大人民医院开展为期6个月的进修学习，内容包括神经内科疾病诊疗与外科腔镜诊疗技术。
4．****市人民医院
2016年12月份，根据内卫计医发【2016】171号文件要求，与呼伦贝尔市人民医院结成长期的对口支援关系，在2016至2020年期间对我院开展医疗帮扶工作，重点对我院内分泌肾内科、肿瘤内科进行理论培训、技术指导、业务开展等方面，在2017年，该将选派专家在我院长期派驻开展医疗帮扶工作，我院也将派出骨干医师前往该院进修学习，积极学习新技术、新业务，提高专业知识，了解专科新进展。通过对口支援帮扶，将推动我院标准化建设、人才培训、重点专科建设等多方面工作，全面提升我院的技术能力及管理水平。
5．齐齐哈尔医学院附属第三医院
6月份，我院与齐齐哈尔医学院附属第三医院达成医疗帮扶项目协议，每月派出专家来院坐诊，开展讲座、带教查房、病例讨论等工作，2016年度共来院开展帮扶5次，共计38人次，帮扶专业涵盖了我院临床大部分临床科室。
（三）双向转诊、分级诊疗工作
本年度上转患者与下转患者较上一年有所下降，下转患者未达到占出院患者5%的指标要求。2016年度，出院患者17716人，下转患者共计47人。
五、科室日常工作
1．全年共接收文件132份，均按文件要求执行或组织相关科室学习、落实。院内收文54份，医务科院内发文份25份，各项通知、规定78条。 2．全年出生医学证明审核、盖章共计1288人次；公安、司法部门复印病历审批164份；保外就医鉴定50人次。
3．全力完成上级部门指派的医疗保障任务，本年度承担了全国自由滑雪空中技巧冠军赛、全市足球赛、自治区电商会议、中考高考等共计12次医疗保障任务，派出医护人员42人次。
4．本年度组织开展了“服务百姓大型义诊活动周”活动、世界传统医药日科普宣传活动及征兵体检工作，配合中考及高考体检、计生站下乡体检及慢性病体检的医务人员抽调工作。
5.积极迎接上级部门的各项检查：先后对等级医院复审、“进一步改善医疗服务行动计划”中期督查，卫生应急标准化建设督查及***市2016年公立医院绩效考核工作整理资料、迎接检查，并认真对检查反馈的问题进行了整改与落实。
六、存在问题与改进措施
（一）科研创新能力有待进一步提高
近几年，我院在科研课题研发、立项、申请上存在着一定的短板，使学科建设工作存在一定缺陷。今年，我院与内蒙古医科大学建立基层教学医院与创业基地的合作机制，借此机会，积极与上级医院联合申报科研项目，在其帮助指导下，积极争取、组织、鼓励各科室科研课题立项，进行科研创新，确立科研项目，协助相关科室收集科研资料，努力确立、申报我院的科研项目；同时，鼓励医务人员在核心期刊发表论文，不断增强医务人员科研意识，逐步提高医务人员科研能力。
（二）临床路径 医院整体临床路径入组率较低，远远未达到20%的指标要求；同时，由于临床路径系统原因，对各科室路径中必选医嘱是否按要求执行无法实时监测，个别科室临床路径虽然完成，但部分检查与用药未完全按照路径要求执行；另外，临床路径执行过程中还存在变异项目较多，变异率高的问题。
今后，要继续加强对临床路径工作的质控检查，督促各科室严格执行，制定临床路径绩效考核方案与奖罚措施，调动医务人员开展临床路径工作的积极性。
（三）临床教学
我院在承担****职业学院的教学任务时，授课教师均由我院临床医师兼任，教学方法与经验存在一定不足之处。下一步工作中，我院向学院其他教师学习，取长补短，争取圆满完成教学任务与目标。
医务科
2017年1月10日
