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重庆市南川区东胜煤矿有限公司 “8·22”较大顶板事故调查报告
2014年8月22日15时30分，重庆市南川区东胜煤矿有限公司井下+280m水平E5680采煤工作面发生较大顶板事故，造成5人死亡，直接经济损失1488.72万元。
事故发生后，国家安全监管总局副局长国家煤矿安监局局长付建华、市政府市长黄奇帆、副市长刘强作出重要批示。市煤管局副局长张继勇，市安监局副局长刘光才立即赶到事故现场，指导抢险救援工作。
事故调查组的组成：重庆煤矿安全监察局牵头，市煤炭工业管理局、重庆煤矿安全监察局渝南监察分局和南川区人民政府及区监察局、安监局、公安局、煤管局、总工会有关人员组成事故调查组，聘请3名专家进行技术鉴定，并邀请市人民检察院三分院、南川区人民检察院派员参加。通过调查取证，查清了事故发生的原因、经过和性质，划清了事故责任，提出了对事故责任者处理建议和防范措施，现报告如下：
一、事故单位概况
（一）矿井概况
重庆市南川区东胜煤矿有限公司（以下简称“公司”）位于南川区三泉镇，距南川市区12公里。2003年10月，原南
1 川市属国有煤矿企业南川市东胜煤矿整体改制后，由双赢集团有限公司收购；2013年12月16日，重新注册变更为重庆市南川区东胜煤矿有限公司。
矿井于1958年建设，1960年投产，1997年改扩建为15万吨/年。2013年12月3日，重庆市煤炭工业管理局《关于南川区东胜煤矿有限公司改建立项的批复》（渝煤行管〔2013〕269号）同意改建立项;2014年2月27日，重庆市煤炭工业管理局《关于重庆市南川区东胜煤矿有限公司改建工程初步设计的批复》（渝煤行管〔2014〕33号）批准生产能力15万吨/年设计；2014年3月14日，重庆煤矿安全监察局《关于重庆市南川区东胜煤矿有限公司改建工程安全设施设计的批复》（渝煤监安监〔2014〕81号）批准安全设施设计;2014年4月21日，南川区煤管局《关于下达东胜煤矿有限公司改建工程开工令的通知》（南川煤管发〔2014〕66号）同意改建工程建设。该公司持有采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照、矿长安全资格证，属证照齐全的合法生产矿井，并在改建建设。
（二）开采条件
矿井采矿许可证划定开采范围为K1煤层，开采标高为＋500m～＋100m，井田面积1.9391平方公里。矿井开采南桐煤田红星井田上二叠纪龙潭组K1煤层，煤炭资源保有储量310万吨，可采储量260万吨。K1煤层位于煤系底部，煤层厚度1.2m～3.2m，平均厚度1.74m，煤层倾角32°～40°，
2 平均倾角35°，煤层结构简单，属单一煤层，含夹矸1～2层，厚0.08m～0.43m，顶板为黑灰色泥岩、砂质泥岩，底板为灰色～灰白色粘土岩，铝土岩，含呈散状的黄铁矿及结核。矿井瓦斯等级鉴定为煤与瓦斯突出矿井，绝对瓦斯涌出量为10.8m3/min，相对瓦斯涌出量为38.21m3/t。矿井水文地质属复杂类型;煤层爆炸性鉴定为无爆炸性，自燃倾向性为Ⅲ类，属不易自燃煤层。
（三）开采现状
矿井为斜井开拓，有主斜井、副斜井(行人)、回风井3个井筒，井口标高均为+600m；有+280m、+400m水平；+280m生产水平有两个采区、2个采煤工作面、4个掘进工作面；+280m～+110m水平为改建工程。矿井采用走向长壁法采煤；采用中央并列抽出式机械通风，总进风量2331m3/min，总回风量2515m3/min；双回路供电；二级排水，共有6台水泵；机巷为30型刮板运输机，大巷采用电机车和一吨固定U型矿车运输，斜井为绞车串车提升。地面建立了固定瓦斯抽放站。矿井监测监控、人员定位、供水施救、压风自救、通讯联络、紧急避险“六大系统”使用正常。
（四）事故工作面情况
事故工作面于2014年4月投入生产，走向长130m，倾斜长90m，至事故发生时已回采90m；采用全风压通风，进风量583m3/min，回风量627m3/min；采用走向长壁采煤法，煤层厚度小于2.4m时,采全高；煤层厚度大于2.4m时，
3 留底煤，最大采高2.4m；单体液压支柱,“
四、六”排控顶，放炮落煤，塘瓷溜槽自溜煤炭，全部垮落法管理顶板；支柱间距为：排距1m、柱距0.8m，控顶距为4～6排，最大控顶距为5.5m，最小控顶距为3.5m，其中炮道为0.5m，放顶步距为1m；实行“三八”作业制，二采一准。事故发生时正在进行回柱作业。
二、事故经过和抢险、善后处理情况
（一）事故发生经过
2014年8月22日6时30分，采煤队队长吴支理主持召开班前会，跟班队干刘志均、班长韦建生强调安全工作并安排E5680采煤工作面回柱放顶。其中刘志均负责工程质量和安全；龚冬模、程旭坤、胡小世、钟代林、张联生、田茂红、吴小平、冯育怀８人负责打密集支柱；韦建生、杜明东、王世禄、王显云、王润生、丁群洋、庞先财、肖方伦８人负责回柱。
7时20分，事故当班全矿92人入井，其中，E5680采煤工作面17人到采煤工作面后，刘志均和韦建生检查安全后，开始作业。10时左右，回柱至离机巷第7跟支柱位置时，由于采空区发生窜矸冲垮工作面３排支柱；安监员袁与平、跟班副队长陈正新先后到现场督促进行处理了１小时左右，袁与平就离开了现场，但窜矸仍没有处理完，矿级带班领导张海林到现场检查。13时左右，袁与平又返回检查窜矸已处理。他们在采煤工作面机巷处吃午饭后，王润生、丁群洋、
4 庞先财3人按照刘志均的安排开始打密集支柱。15时30分，采空区顶板冒落，大块矸石窜入采煤工作面造成事故。韦建生听见响声，呼喊无应答，迅速跑到采煤工作面机巷，并与李德伦核实发现被困５人。李德伦立即向公司调度室报告，公司立即向南川区三泉镇政府、南川区煤管局报告，并立即组织87人安全出井。
（二）抢险救援情况
接到事故报告后，南川区立即启动应急预案，南川区区长曹清尧、区委常委政法委书记简支全、副区长罗弟杰等领导率区政府相关部门、三泉镇政府有关负责人立即赶到现场，并成立了以曹清尧区长为指挥长的现场抢险救援指挥部，调集南川区矿山救护中队、重庆南桐矿业公司救护大队进行现场抢救，经抢险救援，于8月23日9时30分将5名遇难者遗体运出井，抢险救援工作结束。
（三）善后处理情况
公司与5名遇难人员家属分别签订补偿协议，并支付每名死亡人员家属76.53万元到99.05万元不等的补偿金,共计439.09万元，事故善后工作得到妥善处理，当地社会秩序稳定。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
未按《E5680区回采工作面（下段）作业规程》规定强制放顶，导致采空区顶板垮落的大块矸石下滑冲垮单体液压
5 支柱窜入工作面采场控顶区域，将5名作业人员挤压致死。
（二）间接原因
1．对事故当班E5680区回采工作面（下段）在由机巷向上回柱放顶过程中出现采空区窜矸打垮工作面3排支柱的异常情况，现场未停止作业和撤人，对工作面已出现的安全生产隐患未采取措施处理，现场组织消除隐患不力。
2．矿井采煤工作面开采布置、劳动力组织不合理。采煤工作面每班回采不能采全长、回柱也不能回全长，使工作面开采后当班的煤壁不直，形成错距，造成工作面在错距处应力分布不均，引起采空区直接顶板离层在错距处垮落不均衡，影响工作面控顶区的支护。
3．未按回采作业规程规定对强制放顶后顶板垮落和压力变化进行观测和记录。
４．停产后恢复生产前未按作业规程要求对事故工作面单体支柱进行全面检查、测试和补液；对复产验收检查的隐患未全部立即改正就恢复生产。
５．对职工如何预防顶板事故技术知识等教育培训不力，现场工人对采空区大块状矸石下滑窜矸的危害性判断、识别能力差。
６．三泉镇政府对煤矿安全监管工作不到位。三泉镇政府对所聘驻矿安全员疏于日常管理，对其长期不正确履行工作职责纵容放任；未按规定对驻矿安全员开展每季度集中学习培训；对驻矿安全员不按规定编制每月工作计划及填写工
6 作日志的情况，未进行督促纠正。驻矿安全员明知该矿对复产验收查出的安全隐患未全部改正就恢复生产，不予制止，且未向三泉镇安监办报告。
7．南川区煤管局对镇安监办（煤管办）业务指导不力。镇安监办（煤管办）安全监管人员煤矿安全监管技能欠缺，业务不熟，区煤管局对镇安监办（煤管办）业务培训和指导不力。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及单位的处理建议
（一）因涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法处理人员
1．刘志均，男，51岁，初中文化，事故当班跟班队干，负责事故工作面当班现场安全管理工作。对事故工作面当班采空区窜矸打垮工作面3排支柱的异常情况未及时停止作业和撤人，对工作面已出现的安全生产隐患未采取措施处理，现场组织消除隐患不力，违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。
2．张海林，男，41岁，中共党员，大专文化，总工程师，事故当班矿级带班，负责技术管理、生产部署、“一通三防”，组织编制审查作业规程和安全技术措施工作。对事故当班采空区窜矸打垮工作面3排支柱的异常情况未及时停止作
7 业和撤人，对工作面已出现的安全生产隐患未采取措施处理，现场组织消除隐患不力；事故采煤工作面开采布置不合理；违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负主要责任。依据《煤矿安全监察条例》第四十四条第
（三）款的规定，建议移交公安机关依法处理；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其安全资格证。
3．袁与平，男，50岁，小学文化，事故当班专职安监员，负责井下现场安全监督检查工作。对事故当班采空区窜矸打垮工作面3排支柱的异常情况未及时停止作业和撤人，对工作面已出现的安全生产隐患未采取措施处理，现场督促消除隐患不力，且未向矿调度室报告；违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负主要责任。依据《煤矿安全监察条例》第四十四条第
（三）款的规定，建议移交公安机关依法处理。
（二）因涉嫌玩忽职守罪，已由检察机关采取强制措施人员
肖光息，男，49岁，2013年6月至今任三泉镇驻东胜煤矿安全员（招聘人员），主要负责东胜煤矿安全监管工作。在明知该矿未对安全隐患完全整改就恢复生产的情况下，未予制止且未向三泉镇安监办报告；对此事故负主要责任。其行为涉嫌玩忽职守罪，已由检察机关立案侦查。
（三）对事故有关责任人员政纪处理的建议
8 1．郑天伟，男，33岁，2014年5月至事故发生任三泉镇安监办负责人，主要负责安监办全面工作。作为安监办负责人，平时疏于对驻矿安全员肖光息的管理，对其长期不按工作要求履行工作职责督促检查不力，对此事故负直接领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予行政记过处分。
2．夏金平，男，52岁，2011年11月至事故发生任三泉镇党委委员、副镇长，分管三泉镇煤矿安全监管工作。督促镇安监办履行安全监管职责不力，对镇安监办长期疏于驻矿安全员管理的情况失察。对此事故负主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予行政警告处分。
（四）对事故责任人员组织处理的建议
张德毅，男，43岁，中共党员，2013年2月至事故发生任重庆市南川区煤炭管理局副局长，分管南川区除水江片区以外煤矿企业安全监管工作。对其分管辖区产煤乡镇的业务和培训指导不力，对此事故负重要领导责任。南川区人民政府已对其停职检查，建议由南川区监察局对其诫勉谈话。
（五）对事故有关责任人员行政处罚的建议
1．陈正新，男，45岁，大专文化，采煤队副队长，分管采煤队安全和材料管理工作。对事故工作面采空区窜矸的安全隐患现场处置和单体支柱的检查、测试、补液督促整改不力，违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负
9 重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第
（七）项规定，建议给予警告并处罚款9500元。
2．熊文树，男，58岁，中共党员，中专文化，矿长，矿主要负责人。对事故工作面管理顶板、单体支柱的检查、测试、补液和矿存在的事故隐患整改督促检查不力。违反《安全生产法》第十七条第
（四）项的规定，对此事故负重要责任。根据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处罚款19.5万元。
3．蓝弼虎，男，31岁，中共党员，大学文化，法人、业主，矿主要负责人。未建立、健全本公司法定代表人安全生产责任；对事故工作面管理顶板、单体支柱的检查、测试、补液和矿存在的事故隐患整改督促检查不力。违反《安全生产法》第十七条第
（一）项、第
（四）项的规定，对此事故负重要责任。根据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处罚款19.5万元。
4．李仕洪，男，48岁，中共党员，中专文化，常务副矿长，协助矿长全面工作。对事故工作面管理顶板、单体支柱的检查、测试、补液和矿存在的事故隐患督促检查不力。违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第
（七）项规定，建议给予警告并处罚款9500元。
5．韦继全，男，51岁，中专文化，副矿长，分管生产管理工作。对事故工作面开采布置、劳动力组织不合理、强
10 制放顶技术安全措施督促检查不力。违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第
（七）项规定，建议给予警告并处罚款9500元。
6．许啟文，男，43岁，大专文化，副矿长，分管安全管理和监督检查、隐患排查工作。对事故工作面管理顶板、单体支柱的检查测试、补液和矿井存在的事故隐患督促检查不力。违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第
（七）项规定，建议给予警告并处罚款9500元。
7．李勇，男，45岁，中专文化，副矿长，分管机电运输管理工作。对事故工作面单体支柱进行经常性的检查、测试和补液督促检查不力。违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第
（七）项规定，建议给予警告处罚款9500元。
8．韦建生，男，42岁，中专文化，安全副矿长助理，协助安全副矿长分管安全工作，并履行矿级领导带班。对事故工作面管理顶板和单体支柱的检查、测试、补液督促检查不力；违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第
（七）项规定，建议给予警告并处罚款9000元。
9．曹德福，男，52岁，大专文化，生产副矿长助理，
11 协助生产矿长分管生产工作，并履行矿级领导带班。对事故工作面开采布置、劳动力组织不合理、强制放顶技术安全措施不力。违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第
（七）项规定，建议给予警告并处罚款9000元。
10．李德伦，男，51岁，中专文化，安监科科长，负责安全管理和督促隐患整改、复查工作。对事故工作面管理顶板、单体支柱的检查、测试、补液督促和矿井存在的隐患整改督促检查不力；违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第(七)项规定，建议给予警告并处罚款8000元。
11．蒋云春，男，40岁，中共党员，大专文化，地质副总工程师，分管生产技术、地测工作。对采煤工作面开采布置、强制放顶技术安全措施、强制放顶后顶板垮落和压力变化进行观测、记录工作督促检查不力。违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第
（七）项规定，建议给予警告并处罚款8000元。
12．罗鹏，男，28岁，大专文化，生产技术科科长，负责矿井地质测量工作。对强制放顶后顶板垮落和压力变化进行观测、记录督促检查不力。违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产违法行为
12 行政处罚办法》第四十四条第
（七）项规定，建议给予警告并处罚款8000元。
13．吴支理，男，50岁，大专文化，采煤队队长，负责采煤队全面工作。对强制放顶措施和事故工作面单体支柱检查、测试、补液督促检查不力；违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第
（七）项规定，建议给予警告并处罚款8000元。
（六）事故责任单位处理的建议
重庆市南川区东胜煤矿有限公司安全管理、安全培训教育和督促隐患整改不力；违反《安全生产法》第四条、第二十一条的规定，对此事故负重要责任。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十五条第
（一）项的规定，建议处罚款295000元。
五、防范措施
（一）切实加强顶板管理。严格执行《作业规程》和强制放顶措施。对大倾角、煤层顶板坚硬的采煤工作面，要采取切实有效的防止采空区窜矸安全技术措施。
（二）合理布置采煤工作面倾斜长度，每班采煤工作面必须煤壁采直，防止工作面煤壁形成错距，造成应力分布不均。
（三）切实加强顶板压力的日常观测，及时掌握顶板来压规律，采取放顶、回柱措施。
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（四）切实加强现场检查，及时消除事故隐患。加强矿井停产前、停产期间、恢复生产前工作面的单体支柱的全面检查、测试和补液。
（五）加强安全教育和技术培训，提高职工的安全综合素质、现场事故隐患的识别和处置能力。
（六）切实加强区、产煤镇、乡（街道）煤矿安全监管能力建设。区煤矿安全监管部门要充实煤矿安全专业技术人员；镇乡（街道）要配备煤矿安全管理人员。提高煤矿安全监管工作的针对性和有效性。
（七）深刻吸取事故教训，举一反三。认真制作事故警示教育片，开展警示教育。
重庆市南川区东胜煤矿有限公司
“8·22”较大顶板事故调查组
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