广安区服务对象满意度调查表（调查儿童时家长代答）
社区卫生服务中心代码：
个人编码：□□□
1.性别：①男②女2.出生年月：年月
3.文化程度：（调查儿童时回答家长情况）
①文盲②小学③初中④高中技校⑤中专⑥大专⑦大学及以上
4.职业：（调查儿童时回答家长情况）
①机关事业单位管理者②大中型企业高中层管理人员③私营企业主④专业技术人员⑤办事人员⑥个体工商户⑦商业服务业员工
11无业人员 ⑧工人⑨学生⑩离退休人员○
5.医疗费支付方式：（可多选，最多3项）
①自费②公费医疗③职工基本医疗保险④大病统筹医疗保险⑤劳保医疗⑥低保医疗救助⑦商业保险⑧其他
6.接受该中心卫生服务的项目是：（可多选，最多3项）
①看病②开药③慢性病随访④咨询⑤针灸、理疗⑥预防接种⑦儿童查体⑧孕妇查体⑨其他
7.您到这里，步行大约需要分钟。
8.您觉得到这里来方便吗？
①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便
9.您这次来该中心看病（或接受其他服务）共花费的时间大约为分钟。
9.1其中您在这里等候服务的时间大约为分钟。
9.2其中您在这里接受诊疗（或其他服务）的时间大约为分钟。
10.您对等候时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
11.您对医务人员为您服务的时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
12.您对这里的服务环境和设施（包括厕所）满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
13.您对这里服务流程的方便、合理性满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
14.您对医务人员在接待和交谈时的服务态度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
15.您对医务人员提供服务时，对个人隐私的尊重程度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意1
16.您对医务人员提供服务时的解释、交流满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
17.您对这里医务人员的技术水平满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
18.您觉得在这里接受医疗卫生服务安全吗？
①很安全②比较安全③一般④不安全⑤很不安全
19.您认为这里的收费价格合理吗？
①很合理②比较合理③一般④不太合理⑤很不合理
20.您对本次卫生服务的费用满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
21.您知道如何查询卫生服务费用吗？
①知道②不知道（答2跳问第23题）
22.您认为在这里查询服务费用方便吗？
0没查过①很方便②比较方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○
总体评价与建议
23.您对该中心的卫生服务结果满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
24.您知道当对服务不满意时，如何进行投诉吗？
①知道②不知道（答2跳问第26题）
25.您认为对服务不满意时，进行投诉方便吗？
0没投诉过 ①很方便②比较方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○
26.您对这里提供的服务最不满意的是什么？（可多选，最多3项）
①无②服务态度差③技术水平低④设备环境差⑤做不必要检查或开不需要药品⑥收费不合理⑦服务费用高⑧不能赊账
11来这里不方便12其他⑨服务手续烦琐⑩等候时间过长○○
27.您对这里进一步改进工作的建议是
28.服务对象组别为
①医疗② 计划免疫③ 慢性病管理④儿童保健管理⑤孕妇保健管理⑥低保特困人群⑦残疾人⑧其他
29.调查员对被调查者回答情况的总体判断：
① 真实②基本真实③有一定出入④出入较大
调查员签字：调查日期：年月日2
