医院评审工作阶段性总结
医院评审办公室于2012年11月底筹建，于12月开始开展工作。在副院长安巨会的领导下，在质控部部长王美婷的带领下和评审办六名同志的共同努力下，顺利完成医院评审进程的第一个阶段，现总结如下：
一、工作开展情况
1.依据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）和《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》（以下简称《细则》），从我院实际情况出发，参考其他医院成功的经验，本着“分解到位、责任明确、分层负责”的指导思想，在认真研读评审标准的基础上对评审要点进一步分解，以“分解要素”、“目标要求”、“主要责任科室”和“协助科室”的表达形式完成了任务分解，制定并印发了我院《三级综合医院评审任务分解方案》（2013年版）。
2.评审办将每项评审任务均落实到各行政职能部门，再由各行政职能部门去组织落实；如何操作由负责部门自定。
3.按在该项任务中所起作用的主次及工作量的多少，能归一个部门负责的尽量归到一个部门负责协调，其他部门协助。分出主要责任科室和协助科室，主要责任科室对本部门职责范围内的相应工作负全责，难分伯仲时，几个部门并列，但要求积极主动承担任务，不可推诿。协助科室应全力配合
主要责任科室做好相应工作。同在主要责任科室或协助科室一栏中的部门排名不分先后，各司其职。
4.本着全院一盘棋、凡事有人牵头管理的指导思想，对所有涉及到的同类问题由一个部门统管，具体如何操作由牵头部门负责安排。
5.评审办对于工作中的共性内容进行了补充说明，各部门可参照执行。例如，对培训工作的要求，对科室自查和职能部门检查工作的要求，对建立协调机制的要求等分别进行了补充说明。
二、存在不足
1.有些数据未见到公文，是通过各种渠道获得的，故与河北省最终细则可能存在偏差，待省细则下发后以省里细则为准。
2.在分解任务时以事实及现状为基础，按我院现有行政组织结构分派任务，可能有些分法不甚合理。
三、努力方向
1.加强自身建设 评审办要在充实力量的同时注重加强自身建设，支持学习，深入领会标准和细则。
2.开展动员和培训工作 评审办三月工作任务是组织院内培训，督导职能部门进行任务梳理。在梳理工作时要明析该项任务达到的档次包括A、B、C三档，及目前所处状态，包括“运转良好”、“尚需补充和完善”和“难以达到”三种， 2
于3月31日前以书面形式上报评审办。
3.今后开展工作的主要方式 建立医院内部评审制度，组织内审员以不同的形式开展内审工作，推动全院工作不断改进。
4.全院总目标 《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》与从前的标准相比具有质的变化，更突出医疗质量和内涵建设，更科学化、精细化。其中前六章共636款，在除去精神科疾病管理与氧舱管理两节未分解后共有616款。我们的目标是至少完成90%的C款、60%的B款和20%的A款。
医院评审办公室 2013年2月20日
（对运转良好的部分，要将文档资料上交评审办备案；对难以达到的部分要以书面形式上报。对尚需补充和完善的内容要抓紧时间制定和完善，每季度末进行一次上报。）
