工伤保险待遇收款申请书
佛山市 区社会保险基金管理局：
工伤职工 的工伤保险（□医疗康复待遇 / □伤残待遇 / □死亡待遇 ）核算后,请将款项划入□单位/ □个人的银行账户。
开户银行： ，
户 名： ，
帐 号： 。
用人单位（公章）： 工伤职工或近亲属（签名）：
申请时间： 申请时间： 联系电话： 联系电话：
备注：此表可在社保经办机构的网站上下载。
工伤职工本人的工伤保险待遇原则上发放到其个人社会保障卡。未领取社会保障卡的，可申请将相关款项划拨至其指定的有效金融账户。
《工伤保险待遇收款申请书.doc》
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