随着医疗市场的逐步放开, 出现了私人医院、独资医院、合资医院、股份制医院等, 医疗市场由卖方市场转变为买方市场, 形成了医疗领域的竞争态势,医疗机构必须面对实实在在的竞争。
除了政府要引导医疗市场的竞争走规范化的道路以外,
即 以病人为中心、以服务树信誉 , 并以此来规范、指导和约束医院的行为, 并强化每一个医务人员的危机意识, 进行危机管理。要求医务人员在观念上转到不是病人求医生, 而是医务人员离不开病人上来。
正所谓患者是医院生存的 #土壤, 是医务人员的 #衣食父母, 因为没有了病人, 医院就失去了生存的条件, 没有了病人, 医生的职业就失去了意义。[ 1 ]医疗服务整体水平的提高, 医德医风的改善, 在很大程度上依赖于医院管理制度的不断改进和创新。只有 以病人为中心 的服务理念深入人心了,医院的发展才会获得持久的内驱力。
良好医患沟通是医生应具有的基本素质现代医学的不断发展,要求医生不仅需要高尚的医德、精湛的医术,还要有良好的沟通能力。具备良好沟通能力的医生可以使医患关系融洽,减少医疗纠纷的发生。所以医生不仅要有医德和技术,沟通能力也必不可少。
良好的医患沟通是和谐医患关系的有效手段构建和谐医患关系,相互尊重和信任是保障,沟通是尊重和信任的桥梁。医患关系和谐,互相信任,心情愉快,则药到病除;医患关系紧张,横眉立目,互相指责,则病上加病。[ 1 ]
良好的医患沟通是实现“以病人为中心 ”,全面落实“以人为本 ”的服务理念,增进医患理解,构建和谐医患关系的首要因素。
病人就诊时,特别渴望医护人员的关爱和体贴,因而对医护人员的语言、表情极为关注。医务人员如用温和的语言,真诚的表情
,告之用药、检查、治疗方案等可能发生的情况,就能赢得患者的配合及家属的信任和支持,拉近医患间的距离。
“以病人为中心 ”的理念是医院的办院宗旨,也是医务人员行医过程中的行动指导,其主要内涵与特点在于强调医患之间的良好沟通。近年来卫生部在全国开展的医院管理年活动,强调“以病人为中心 ”,要求在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位;紧紧围绕病人的需求,视病人为亲人,想病人之所想,急病人之所急,帮病人之所需,
形成“以病人为中心 ”的治疗思维。“以病人为中心 ”的确立具有深刻的伦理意义
上岗前,可通过岗前培训,用讲座示范、案例讨论等方式进行医疗安全教育,让医务人员建立良好医患沟通意识,树立信心,明确医患关系广泛涉及伦理、道德、法律等诸多方面。
在工作中,医务人员要注重沟通的方式和技巧,在门诊或病房,尽可能专心倾听患者的心声,充分了解病人的心理需求,发挥自己的优势,密切观察患者的反应,具体操作可简单概括为“一多,二掌握,三避免 ”。
一多,就是多听病人或家属说几句,对患者的病情尽可能作出准确的解释。
二掌握,就是掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用使用情况及患者、家属的社会心理状况。
三避免,就是避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪,强求对方立即接受事实和医生的意见;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇。在诊疗过程中,应该对病人尽
心尽责,一旦在服务或操作上发生失误,就应该主动与患者进行沟通,以取得病人或亲属的谅解。
首先,要把“医患沟通 ”纳入医院医疗质量管理范围之中,规范医患沟通内容、形式,要求交流用语通俗、易懂,增强沟通效果;建立院内医患沟通制度,做好医患沟通记录;充分尊重患者知情同意权和选择权,增强医患感情交流。
其次,还要强调出院沟通,出院及出院后续服务制度。
最后,完善患者投诉处理制度,及时受理、处置患者投诉。通过设立投诉电话、病人意见箱、定期给在院、出院病人发放满意度调查表等方式,加强医患沟通。聘请院外医德医风检查专员,定期组织召开社会监督员会议,征询社会各界对医院工作的意见,接受病人及其家属和社会各界对医疗服务的反映,总结经验、吸取教训,以便更好地为病人服务。
医患关系紧张现状与改善对策研究概况
近年来，医患关系在总体上是和谐的，但在总体和谐中存在着不和谐，甚至形成医患关系紧张的态势，引起了社会各界人士的广泛关注。因而理论界关于医患关系紧张的原因与构建和谐医患关系的研究取得了一定进展。现拟就近五年来国内研究成果作一综述。
1医患关系的紧张现状
近年来，医患关系成为热点，缘于社会转型时期医患关系紧张的现状，它表现在以下几个方面：①医患冲突不断发生，医疗纠纷呈逐年上升的趋势。②医疗纠纷以医疗过失为主转变为以非医疗过失纠纷为主。③处理难度越来越大，对其处理以行政为主体转变为以法院为主体。④医疗纠纷易于引发社会的反应，人的生命健康越来越受到人们的重视，并构成了社会各界关注的焦点。⑤医疗纠纷的赔款额越来越高。
2医患关系紧张的原因
2.1医方因素
医患矛盾的主要方面在于医务人员。造成医患关系紧张、医疗纠纷增加的原因是多方面的，但从医患关系来说，主导方面还是医务人员。医方因素导致医患关系紧
发生，或是技术水平低下，或者是医务人员责任心不强、粗心大意、弄虚作假造成误诊误治
疗纠纷的诱因８０％以上不是医疗技术方面的问题，而是服务质量甚至职业道德问题。如：
务工作者“见病不见人”，忽视了病人心理感受，忽视了与病人的沟通和交流，造成病人的1］，医方为避免医疗风险和责任而采取防御性医疗行为，
加重了患者的负担，导致医患关系紧张。例如，普通的感冒发烧也要做血常规、、医务人员收入与病人所交费用多少挂钩的政策。药品的虚高定价是医疗费用高昂的主因和医卫界不正之风的源头，是医患关系紧张的重要原因［2］。
2.2患方因素一是患方对医疗工作和医学知识的不了解，对医疗诊疗的效果期望值过高，认为治不好就是医院有过错，从而迁怒于医院和当事医生。例如，某患者在与医生辩论时就说：“我到底是什么病你没诊断出来，当然是误诊了。”二是患方认为治病是医务人员单方面的事而与患者无关，医方收取货币就理所当然要治好病。三是患方的道德素质问题。在医患纠纷中存在着一些患者及其家属无理取闹事件。值得重视的是，一些医院附近还出现策划患方闹事的“医托”，对医院的秩序构成了严重的威胁。
2.3医患之间的关系因素一是医患双方事实上的不平等，而且医患冲突的最终受害者
是患方。患者的求医与医生的施医而形成施恩与受恩的医患关系，会导致医生救世主式的诊治方法。二是医患信息的不对称。李大平认为［1］，医患信息的不对称，使医方对病人进行一定程度上的善意或非善意的信息隐瞒。三是公益福利性与市场企业性的冲突，医疗卫生事业在医方是市场企业性而在患方则是公益福利性。
2.4社会因素第一，法制方面的因素。一是规范医患关系的法制建设滞后，无法可依。二是解决医患纠纷的法律法规不够完善，常出现理解上的偏差。现有的法律制度不健全，给执法人员带来了一定的难度，没能有效地将事件扼杀在萌芽状态。第二，制度方面的因素。一是卫生资源的分配不公，医疗资源分布不均衡。医疗卫生资源主要分布在大医院和城市，而广大乡村和小医院所占医疗卫生资源过于稀少。朱锡光等认为［3］，卫生资源分配不公的社会问题，社会心理的“仇富情结”及与社会不满联在一起的分层意识是医患关系恶化的催化剂。二是医疗保险制度和医疗风险分担机制不健全。导致医患关系紧张的原因有三：全民医疗保险体制不健全，这可能是最根本的原因；医疗质量和医疗费用监管制度不健全；医疗服务保障机制不健全。第三，新闻媒体方面的因素。媒界对患者具有同情心而缺少对医务人员的理解，其立场倾斜于患方，其报道偏重于患者，再加上某些媒体的不当炒作，引起社会公众对医院信誉的质疑。陈良珠等认为［4］新闻媒体正面舆论宣传不够而过分渲染医院的黑暗面，误导患者在治病过程中遇到不理解的问题时而与医方发生冲突。张伟程认为［5］，舆论导向失之偏颇，推波助澜。第四，医学本身的因素。一是医学高科技犹如一把双刃剑，在对患者带来福音的同时，也带来伤害［6］；二是医学科学的局限性、医疗行为的高风险性，它不可能包治百病。从哲学观点而言，人体属于一个“灰箱”，现代医学对其既不是一清二楚的“白箱”，又非一无所知的“黑箱”。因此，有时医务人员并无过失，但仍发生不良后果，而这是患方所不能接受的。三是医疗服务发展水平落后于人民群众医疗保健需求增长。高强认为，当前群众越来越高的卫生健康需求和医疗服务的提供严重不足是一个很突出的矛盾，集中表现为看病难、看病贵，出现医患纠纷甚至医患冲突。
3构建和谐医患关系的方法和途径
3.1医方构建和谐医患关系的举措
理论界的兴奋点在于医方如何提高医疗技术水平和加强医德医风建设两个大的方面，主要有四种观点：第一，狠抓医学基本功，最大限度地减少误诊误治现象，普及和加强医患交流技巧培训，在为患者提供全程服务过程中渗透人文关怀，消除对患者的异化物化倾向。医院要完善医院管理、注重内涵发展、建立人文关怀的医患模式。加强医疗活动中的人文关怀有助于提升医院的竞争力。第三，医院应重视医疗质量、重视人文关怀、强化医务人员的法律意识、维护患者的隐私权和知情权、构建以人为本的医疗服务、加强医务人员的医德修养，提高医务人员的业务素质。病人不单需要肉体上的治疗，更需要情感上真诚的关注和抚慰。作为医生，不仅要为病人解决病痛，更应该理解患者心理，消除患者的心理阴影。第四，构建和谐的医患关系，关键在于培养医务人员的道德素质，提高医务人员的医德医风，变“以病为中心”为“以人为中心”，保持对生命的敬畏感，把人的价值放在第一位，尊重患者的尊严和人格，从病理上、社会环境上和心理状况上全面了解患者。
3.2患者方面
，患者是建立良好医患关系的重要方面，拥有自主权，患者要理解医学的高风险性和探索性，尊重医务人员，当诊疗出现意外时，应通过法律程序来解决。患者应尊重医务人员、遵守医院规章制度；积极配合治疗、恢复和保持健康；支持医学发展。
3.3医患交往
医患之间平等交往与沟通是化解医患矛盾的关键所在。
关于医患沟通，主要有五种观点：加强医患沟通，努力提高医疗服务质量是构建和谐医患关系的关键所在。医患之间只有加强人际沟通，彼此信任，消除误解，才能有效地减少冲突，
和谐有序。医院在医患沟通中应起桥梁作用，建立并落实医患沟通机制。
第三\\医务人员在医患沟通中应采用换位意识，充分理解患者；强化角色意识，医德医术并重；协调社会关系，多方关心患者。
第四，医务人员应做到“五心”：细心分析病人心理、诚心为病人服务、耐心听取病人意见、虚心接受病人批评、热心为病人解决实际问题。
第五，医患双方应加强信息沟通、建立真正的信任关系。关于医患之间的权利义务关系，理论界一般认为，应走出医患关系的物化和货币化困境，建立医患之间平等的权利义务关系。实行病人选医生制度有利于改进医德医风，构建和谐医患关系。
3.4 社会举措
首先，关于卫生事业的指导方针。卫生部长高强指出，坚持走适合中国国情的卫生事业发展道路不能变；坚持卫生事业为广大人民群众健康服务的宗旨和公益性质不能变；坚持政府承担公共卫生和维护群众健康权益的责任不能变，才能为构建和谐医患关系提供坚实的基础。其次，关于综合治理，主要有四种观点：第一，高强提出，应发挥政府保障群众基本医疗的主导作用、改革医疗服务体制、转换公立医疗机构运行机制、加强政府对医疗服务行业监管、大力发展农村和社区医疗卫生服务事业等多方面，积极研究探索解决这个问题的基本思路和有效措施。第二，构建和谐医患关系的对策应是：综合治理是基础，市场化调节是润滑剂，法治化治理是关键。
第三，要用法律和道德规范来调整医患关系，并加强医院现代化管理。
第四，医患关系的改善有赖于国家卫生行政管理力度加大、医疗改革加快、财政补偿合理、法律法规完善、教育普及提高、媒体理性传播、社会大众道德控制水平提升等全方位的努力。应深化改革、调整医患双方的利益关系，利用法律标杆、平衡医患利益关系，加强道德教育、协调医患利益关系。
协调和处理医患利益冲突应坚持以病人权利为中心同时兼顾医方利益的原则、相互冲突的利益调整原则。
二是普及法律法规。应对患者、家属乃至社会成员进行医学、伦理学、法律知识教育。第五，社会舆论导向。媒体应加强正面宣传，引导广大医务人员加强医患沟通意识，并增强群众对我国卫生事业改革与发展的理解和支持。
构建和谐医患关系，应建立公正的社会舆论导向：新闻媒体应多宣传医疗成就及医务人员的业绩，尽量避免过分渲染医疗事故、医疗过失方面的新闻，以免对医患关系造成负面影响。
浅析医患关系紧张的因素及建议
医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定关系，是医疗人际关系中的特殊表现形式，它直接关系到国民基本健康能否得到有效保证以及人口素质的进一步提高，关系到我国经济和社会的发展进步。新形式下，由于个体人群中的职业道德、政治素质不同，在具体的工作中，医患关系日趋紧张，医患矛盾层出不穷，严重影响医疗卫生事业的和谐发展。分析和解决当前医患关系紧张的现状，构建和谐医患关系，为促进医疗卫生事业的健康发展具有重要的现实意义。
医患关系本质上是兄弟式的、没有阶级差别的同志式关系，医生和患者共同的愿望是治愈疾
病，消除痛苦。但是，医患关系日趋紧张，甚至扭曲到势同水火频酿的地步？深入分析起来，医患关系紧张，出现纠纷是由政府、患方和医方、媒体以及法律等诸多因素共同作用而成的。
1.1 政府原因。主要是政府对医疗卫生投入、医疗保障体制建设、医院体制改革以及对药品价格监管不到位、不健全，导致群众“看病难”、“看病贵”的问题不能缓解，再加之社会救助无门或杯水车薪，自然会产生、发泄不满甚至憎恨的情绪，并转嫁到医院，从而间接或直接对医患关系产生负面影响。
1.2 患者的原因。首先，患者对医疗工作的特殊性缺乏了解，期望值过高。在诊疗过程中，医生常会遇到难以解决的问题和无法避免的意外，有时，患者还会因自身体质变化和特殊病种结合在一起，出现难以预料和防范的不良后果。这种医疗意外，不是医务人员本身和现代医学科学技术所能预见和避免的。一旦治疗效果不理想或产生并发症甚至医疗意外，有些患者就迁怒于医院，产生纠纷。其次，患者对自身的隐私权、知情权、同意权的维权意识有所增强，当医院、医生稍有不妥即持怀疑或对立的态度，认为自己权利被损害时自然会引起纠纷。另外，有一些出于经济承受力、家庭关系及存在某种不良动机的病人和家属，有意把矛盾转嫁给医方，试图发泄不满、减免费用或谋取钱财。
1.3 医方的原因。从医院来讲，受社会大环境、市场经济以及不合理的补偿机制的影响，医疗机构的价值取向发生偏差，医院的生存发展基本上是靠医疗服务收入和药品收入这两大块来支撑。使医院的公益职能与市场属性产生冲突，导致部分医院产生了片面追求经济利益的倾向，在一定程度上影响了医疗质量。再有就是医院在服务设施、服务过程上没能做到以病人为中心，存在瑕疵，为产生医患纠纷留下隐患。从医务人员来讲，一些医务人员业务水平不高或责任心不强，增加了患者的痛苦，产生医疗事故，引发医患纠纷。少数医务人员职业道德素养差，服务态度不到位，出现了索要“红包”，开大处方，谋取“药品回扣”等丑恶现象，导致患方对医务人员的不信任。更有甚者，一些医务人员不尊重病人，无沟通意识或技巧，把个人的不良情绪带到工作中，表露在病人面前，对病人“生冷硬顶”，这也是造成医患关系紧张，引发医患纠纷的一个因素。
1.4 媒体原因。一个健全的社会离不开新闻监督，良好的舆论环境与氛围，对医疗机构加强医德医风建设，提高医疗服务质量和水平有着积极作用。但个别媒体为寻求卖点，抢新闻，对医疗领域某一类或某一件事情在真相尚未弄清之前，没能站在客观的立场上，作出失实的报道。误导了读者和公众，强化了人们对医疗机构、医务人员的不满和不信任。把患者和医务人员对立起来，对医患关系的紧张，医患纠纷的激发起到了推波助澜的作用。
1.5 法律原因。我国卫生立法速度近几年明显加快，但仍远远不能适应社会主义市场经济建设的要求。在相关法律建设滞后的情况下，很多患者或患者家属在发生医患纠纷时，出于对医疗事故鉴定制度以及司法机关公正和效率的怀疑，不愿通过法律途径解决纠纷，医务人员和患者分别站在各自的角度去评价对方，从而进一步激化医患矛盾，造成医患关系紧张。再加上一些患者及其家属利用过激的暴力的方式对医护人员实施侮辱及人身伤害、破坏医疗机构的正常医疗秩序。迫使医院处于种种压力花钱买平安，用经济手段去平息事态，从客观上助长患者或患者家属不以法律解决纠纷的倾向。
构建和谐医患关系，作为医疗机构和医疗主管部门，必须充分认识和解决自身的问题，采取切实有效措施，让广大患者明白就医和放心看病；同时还要教育广大医务工作者，大力弘扬白求恩精神，消除各种腐朽思想，正确处理好奉献与索取、社会效益和经济效益的关系，只有这样医患关系才能步入良性循环轨道。
2.1强化政府在医疗卫生事业发展中的管理职能。一是要确保政府对公共卫生事业的投入。对公共卫生设施、预防设备、防治工具等方面的投资要加大力度，确保公共卫生工作经费和人头费足额发放到位；二是要合理配置医疗卫生资源，大力扶持乡镇、社区医疗服务体系的
建设和发展，夯实医疗卫生体系的网底；三是要加大财政对医疗保障体系、社会救助体系的投入，形成一个覆盖全民，且科学、合理的社会医疗保障体系；四是要加强对医药生产、流通、销售领域的监管，严厉查处药品生产企业以涨价为目的变剂型、换包装、改名称申报新药的行为，核定真实生产成本，遏制药价及医疗器材耗材价格虚高现象，保证价廉质优的基本药品的生产流通和销售；五是要理顺医疗收费价格，在医疗费用总体控制的前提下，对医疗检查费实施最高限价，提高医疗技术劳务收费，使“以药养医”转型为“以医养医”；六是要切实转变政府职能，从政府公共管理角度对公共卫生事业、医疗机构实行有效监管，促使公立医院规范管理，提高服务水平和效率。
2.2 发挥医疗机构在构建和谐医患关系中的主导作用。一是要医疗机构及其医务人员对保护患者权利的法律规章树立正确认识，提高医疗机构及其医务人员医疗技术水平和自保意识。努力降低误诊、误治及医疗事故的发生率；二是要加强医德医风建设，践行“八荣”，杜绝“八耻”，遏制医疗腐败现象的发展，维护医务工作者的荣誉；三是要转变服务模式，建立以病人为中心的医疗服务模式。在医疗服务设施、服务流程及细节上要注重人性化，尊重患者的权利和就医感受，为患者提供温馨、细心、爱心和耐心的服务；四是要认真履行告知义务。制定完善各种知情同意书，实施收费等事项的公示制度，加强病历管理。既使患者及家属行使知情权、选择权，也使医患沟通具体化、规范化；五是要建立完善与患者及家属沟通交流的制度规范，围绕沟通进行全员培训，通过培训掌握沟通技巧，贯穿于诊疗工作的全过程。
2.3 建立有效的医疗风险防范化解机制，减少医护人员的后顾之忧。在加强政府对医疗卫生事业的投入和监管力度，改变医院不合理的补偿机制以及完善医疗保障体系、社会救助体系建设的同时，结合保险公司推出的医疗责任保险，建立有效的医疗风险防范化解机制，从而把医务人员从医疗纠纷困扰中解脱出来，使医务工作者专注于救死扶伤。
2.4 加强立法和执法。尽快完善各种医疗法规，使医患之间有明确的责任和义务，做到有法可依。以摆脱目前法律适用上的混乱状态，加大医疗鉴定的公开透明度，提高鉴定或调解的公信力。同时，针对目前医疗纠纷暴力化的倾向，司法机关应该明确认识到医疗环境和医疗秩序是公共秩序，应该及时介入，依法制止处罚那些对医护人员实施侮辱及人身伤害、破坏医疗机构正常医疗秩序的违法行为，维护医疗机构正常医疗秩序。
2.5 加强社会主义和谐文化的建设，化解矛盾、整和社会关系。和谐文化是一个融思想观念、理想信仰、社会风尚、行为规范、价值取向等内容的复合体，包含着对和谐社会的总体认识和评价。通过和谐文化的建设，使人们在关注经济建设的同时，更加重视社会的全面进步，从而促进社会的和谐发展。同时，通过和谐文化的建设，使求同存异、团结友爱、和睦相处的人文精神形成一种力量，引导人们用正确的立场、观点和方法去观察社会，培养人们用宽容的态度看待和处理各种问题。新闻媒体客观、公正舆论监督，避免思想认识上的片面性和极端化，进而形成构建和谐医患关系的内在动力和根本保障。
