全国安全合理用药高级培训班学习总结
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本次培训学习时间：**************** 本次培训主要内容：用药安全风险与管理
本次培训学习共两节课程：1.建立当前先进的用药安全文化；2.用创新思维推动药品安全风险管理。
第一节 临床用药中的安全风险与管理
一、药物的双重性
李焕德主任以药物即是毒物的观点诠释了药物用于人体后产生的两种作用：①防病、治病：②严重不良反应、药源性事故。对此观点，古现代诸多书籍及著名人物均做了重要论述，例如：①《本草衍义》中记载“用药如用刑，刑不可误，误即于人命，用药亦然，一误便隔生死。”2.现代药理学家 willian withering认为：“小剂量的毒物是最好的药物，有效的药物用过量也就成了毒物。”
药物即是毒物的观点也在中药中得以体现。砒霜毒性剧烈，却可用于治疗白血病。马钱子毒性较大，亦可用于治疗神经麻痹、椎间盘突出、精神分裂症。
二、临床用药中的安全风险 1.药品质量引起的差异及后果
由于原料药、制剂工艺、质量标准的差异造成药品质量不同，由Byer公司开发的尼莫地平，1985年4月在德国上市。同时，我国就有仿制品投入生产，原料药生产厂35家，制剂生产厂200家，质量参差不齐。沙利度安事件也是由于原料药质量问题造成。由于当时技术有限，未了解该药的体内代谢产物S（-）异构体二酰亚胺酶促水解物渗入胎盘引起胎儿畸形。而R（+）异构体体内代谢不会产生此致畸物质。
药物品质差异可造成药物治疗无效或不良反应、药源性事件。如梅花K事件（含具有肾损害的差向脱水四环素）、欣弗事件、亮菌甲素事件。
2.药物的相互作用及后果
药物相互作用的因素较多。发生药物不良反应的概率随所用药物品种数的增加而增加。联合用药实际上是一种充满技术性的治疗组合。药物相互作用后，可使临床疗效增强或减弱。联合用药常见临床严重后果：高血压危象、低血压休克、惊厥、实质性器官损害、低血糖昏迷、出血。如特非拉丁与大环内酯类抗生素联合应用，由于后者是P4503A4抑制剂，使特非拉丁血药浓度升高，药效加强，严重可导致死亡。
3.风险的控制与管理
① 认识药物的双重性：②综合考虑、制订最佳给药方案，安全合理用药。
第二课 用创新思维推动安全用药
一、用药安全是一种文化
用药安全是患者安全的重要目标，养成用药安全文化是用药安全过程中的基础性工作。传统的用药安全文化认为用药错误是罕见的，重在解决错误，从失效中学习经验与教训。先进的用药安全文化则认为用药错误随时都可能发生，重在预防用药错误的发生。先进的用药安全文化更有利于减少用药错误（ME）的发生。保证用药安全，建立先进的用药安全文化是一项紧迫任务。
二、用药错误（ME）的概念与控制
用药错误是指药物使用过程中发生的任何可能导致药物错误使用的可预防事件，可导致ADR、ADE，也可能不导致任何后果的发生。
任何导致医疗不良事件或ME是一连串失误造成的，而单一不良事件背后也可能不止一个错误。人非圣贤，孰能无过。控制ME的发生，不能只从当事人身上找原因。更有效的办法是管理者从系统与组织角度寻找ME的根源，实践过程中要突破思维的障碍与技术的屏障。采取根本原因分析工具，分析整个系统过程中非个人执行上的错误与责任，找出预防措施，如从失效模式与影响分析（失效模式-影响程度矩阵图、干预效果-执行难以矩阵图）。
三、控制ME的具体措施
1.用颜色区分不同的标签（根据实际情况将相似标签设计成不同的颜色）；
2.采用国际通用的安全用药标识。
经过本次培训，认识到用药安全的核心在于培养先进的用药安全文化，养成良好的用药氛围。对于用药错误不在于解决，重在预防，要学会用创新的方式预防用药错误的发生。
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