XXX养老院院民服务质量满意度调查表
Q1：您的性别：○ 男○ 女
Q2：您的年龄：○ 60-65；○ 66-70；○ 71—75；○ 76-80；○ 80以上 Q3：您目前的身体健康状况怎么样?
○ 很差，久治难愈；○ 术后康复；○ 多病，可以治好； ○ 还行，小毛病；○ 非常健康
Q4：您目前的月收入如何？○
○ 身体状况需照顾○ 缺少伴侣○ 家庭成员相处不太好 ○ 减轻子女负担○ 敬老院环境好，适合养老○ 其他 Q6：您选择敬老院的因素（可多选）？
□ 环境优美□ 护工服务周到□ 定价合理□ 距市中心近□ 距家近□ 交通便利□ 其他 Q7：您入住敬老院的时长？
○ 1年以下○ 1-3年○ 3-5年○ 5年以上
Q8：您认为在自己居住的敬老院内，应设立哪些老年活动服务设施 ？ □ 电视室或录像室□ 棋牌室□ 阅览室□ 健身房或康复室□ 茶室 □ 谈心室□ 带草坪的户外活动场所 （如小型操场）□ 其他 Q9：您所在敬老院为你们举办文娱活动的频率？
○ 一个星期一次○ 一个月一次○ 无○ 无定期
Q10：据您了解，目前您所在的敬老院提供的日间服务具体有哪些？（可多选） □ 钟点工□ 日间生活照料□ 休闲娱乐□ 健身、保健 □ 知识讲座□ 其他
Q11：您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选） □ 家政□ 餐饮□ 康复□ 聊天□ 健身□ 娱乐 □ 医疗保健□ 其他
Q12：敬老院有什么健康护理？（可多选） □ 测血压□ 量体温□ 测心率□ 测血糖 Q13：敬老院服务人员为您做健康护理的频率？ ○ 一天一次○ 三天一次○ 一个星期一次○ 其他 Q14：希望所在的敬老院需要在哪方面提高养老服务？
○ 健全服务设施○ 提高工作人员素质○ 完善服务项目○ 其他 Q15:您对敬老院住宿条件满意程度？
○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意 Q16:您对敬老院膳食条件满意程度？
○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意 Q17:您对敬老院内部环境的满意程度？
A..很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意 Q18:您对敬老院康乐设施的满意程度？
○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意 Q19：您所居住的敬老院收费标准? ○ 1000-2000○ 2000-3000○ 3000-4000○ 4000以上 Q20：您所居住的敬老院的收费标准合理吗？ ○ 合理○ 不合理
Q21：养老服务 （按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上） Q21.1你对提供的饭菜满意吗？☆☆☆☆☆ Q21.2您对敬老院住宿条件的满意吗？☆☆☆☆☆ Q21.3勤给老人换洗衣服吗？☆☆☆☆☆
Q21.4常给老人的头发、指甲修剪吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.5经常给老人提供健康指导和用药建议吗？☆☆☆☆☆ Q21.6常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗？☆☆☆☆☆ Q21.7协助老人进行康复训练吗 ？ ☆☆☆☆☆ Q21.8经常陪老人公园散步吗？☆☆☆☆☆ Q21.9常陪老人聊天沟通吗？☆☆☆☆☆ Q21.10经常组织老人娱乐活动吗？☆☆☆☆☆ Q21.11经常举办心理知识辅导讲座吗？☆☆☆☆☆
Q22：服务体验 （按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上） Q22.1服务收费价格合理吗？☆☆☆☆☆ Q22.2生活环境舒适吗？☆☆☆☆☆ Q22.3生活服务便利吗？☆☆☆☆☆ Q22.4生活开心充实吗？☆☆☆☆☆
Q22.5与院内其他人相处融洽吗？☆☆☆☆☆ Q22.6得到了人们关心吗？☆☆☆☆☆
Q23：品牌权益 （按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上） Q23.1你已经在这里住了很久了吗？☆☆☆☆☆ Q23.2你对该敬老院熟悉吗？☆☆☆☆☆ Q23.3在老人中口碑好吗？☆☆☆☆☆ Q23.4你觉得服务热情吗？☆☆☆☆☆ Q23.5你觉得服务周到全面吗？☆☆☆☆☆ Q23.6你觉得服务人性化吗？☆☆☆☆☆
Q23.7身边很多老人都选择该敬老院吗？☆☆☆☆☆ Q23.8您愿意在这里继续养老吗？☆☆☆☆☆ Q23.9您愿意将该敬老院推荐给朋友吗？☆☆☆☆☆ Q23.10您觉得您的生活质量如何？☆☆☆☆☆ Q23.11您对敬老院总体服务质量满意吗？☆☆☆☆☆
