1、血透室医疗护理工作制度
2、血透室设备维修保养制度
3、血透室库房管理制度
4、透析用水和透析液质量检测制度
5、透析病例登记和医疗文书管理制度
6、血透室员工培训及继续医学教育制度
7、血透室医务人员职业安全管理制度
血透室医疗护理工作制度
⒈血透室工作人员，必须严格遵守无菌原则，进血透室时必须更换工作服及鞋。
⒉非工作人员未经允许禁止入内，患者进血透室前更衣，换托鞋。 ⒊血透室内禁止吸烟，禁止随地吐痰，保持室内整洁、肃静。 ⒋严格区分清洁区、污染区、无菌区严格执行血透室消毒隔离的原则，坚持传染病人专机透析，分池复用原则。
⒌爱护血透室内物品，并禁止外借，特殊情况必须经护士长同意，科主任批准。外出抢救所带仪器，由出诊医护人员负责，保管。 ⒍做好患者的宣教工作，及健康指导文明礼貌热情周到的为患者服务。
⒎合理安排患者透析时间，并通知患者本人所在科室，对透析病人做详细登记。择期透析的患者若想更改透析日期，提前一天联系，需急诊透析患者所在科室值班医师与血透室联系，血透室工作人员做好透析安排。
⒏准备好透析物品，透析机，血透室药品、物品、仪器放在固定位置，透析机设专人保管维修，并做好维修登记。以保证透析顺利进行。 ⒐透析结束后，整理用物，清洁消毒透析机，每日紫外线消毒透析室、治疗室，透析治疗准备室，每次两小时并登记。
⒑每周彻底清扫，每月大消毒透析机及管路，定期消毒反渗机，每月做细菌培养一次（包括空气、反渗水、透析器、血管路等）。 血透室设备维修保养制度
一、血液透析机的操作必须由经过培训的医护人员完成；
二、使用前，须检查所使用的透析液是否正确；
三、透析机自检通过前，不得与患者连接，建议不打开无菌耗材的包装；
四、透析机参数的设定由有经验的血液透析医生制定和更改；
五、每次治疗时，在患者的透析治疗记录单上记录机器编号和使用情况；
六、透析机每次使用后水洗，每日使用后消毒，每周四双消；
七、机器在自检过程中或治疗过程中出现异常，要注意观察，及时发现，不能排除的要及时与技师联系，必要的时候，须更换备机；
八、技师每次维修或排除故障后，要及时登记记录，包括设备型号、编号、故障现象、时间及排除方法；
九、每半年（一月、七月）查一次设备使用时间记录，对超过5000小时的要进行例行保养，更换易损件；
十、每月为机器电源通风口做除尘；
十一、每周为水处理设备检测水硬度、残余氯，并登记记录，每日登记水处理机的电导度值；
十二、每月检查心电监护和除颤仪状态，及时充电，保障随时使用。
血透室库房管理制度
1.血透室应在清洁区设置库房。
2.库房应符合《医院卫生消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境。 3.库房的物品应分类存放。 4.库房的管理由透析室护士长负责。
5.库房负责人应严格各类物品的入、出库，对透析器、管路、内瘘针等耗材的入、出库应有详细的记录。。
6.定期检查各类物品的库存量，对库存量不足的物品要及时申领，保证透析室的临床使用。
7.工作人员进入库房要衣帽整洁，戴口罩，非库房管理人员不得进入库房。
8.保持库房整洁，室内空气紫外线消毒，每月做空气培养一次。 9.一次性无菌物品存放，应离地20-5厘米，离墙5-10厘米，离天花板50厘米。
透析用水和透析液质量检测制度
一、透析用水
（1）纯水的pH 值应维持在5～7 的正常范围。
（2）细菌培养应每月1 次，要求细菌数＜200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。
（3）内毒素检测至少每3 个月1 次，要求内毒素＜2 EU/ml；采样部位同上。
（4）每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。做好维护保养记录。
（5）化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次。
二、透析液
（1）透析液细菌培养应每月1 次，要求细菌数＜ 200 cfu/ml。 （2）透析液的内毒素检测至少每3 个月1 次，内毒素＜ 2 FU/ml。 （3）透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1 次。
透析病例登记和医疗文书管理制度
一、透析病例登记
1、建立病人档案，明确记录病人姓名，年龄，住院号，床号，诊断，联系电话，家庭住址。
2、如有死亡，肾移植，转院等应详细登记。
3、血透室工作人员对病人档案负责保密。
4、应定期检查档案完整情况。
二、医疗文书管理制度
1、血透记录单住院病人一式两份。一份随病例由病案室管理，一份由血透室管理。
2、透析记录应完整，任何人不得涂改，转借，拆散和丢失。
3、非临床科室医护人员和医务科不准借阅病例，院外单位或个人一律不准外借。
4、门诊病人血透记录单一律由血透室保管。
5、病人的化验单，检查单，知情同意书，签字单等资料一律由血透室统一保管。
6、病例库应保持干燥，通风，防止病例潮湿，霉烂等，库内禁止吸烟。
血透室员工培训及继续医学教育制度
1、从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资质。
2、首次从事血液透析工作的护士须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。
3、血透室每周进行1次业务学习，定期将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定期考核。
4、血透室每月进行一次技术操作考试，每季度进行一次理论考试。
5、血透室护士每年参加一次全员理论考试。
6、血透室定期参加医院和护理部组织的继教培训，并记录。
血透室医务人员职业安全管理制度
1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。
2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。
3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。
4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。
5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 （2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。 （3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。 （4）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。
6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
7、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品
8、预防锐器伤的措施（1）使用后的针头、锐器应放于锐器盒内 （2）禁止用手弯曲被污染的针头（3）禁止双手回套针帽（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。（5）禁止重复使用一次性医疗用品
9、发生职业暴露的处理措施（1）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。 （2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
10、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告感染办。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。
11、被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。
血透室的消毒隔离制度
1.血透室，治疗室严格划分无菌区、清洁区、污染区 2.工作人员进入透析室须先更衣.换鞋.戴帽子.口罩。
3.无菌物品要标有名称及灭菌日期，必须一人一用一灭菌，保存期限一般春、夏、秋季为7天，冬季为10-14天，过期应重新灭菌。无菌物品必须存放在无菌柜内，无菌柜内无尘，每日用75%酒精擦拭2次。
4.治疗室、透析室工作台要保持无尘、无土、无药液，台面无多余物品，如有污染要及时清理。抹布专室专用，用250—500mg/L含氯消毒液擦拭台面。治疗盘摆放整齐，抽出的药液及开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得再用，启封、抽吸的各种溶液超过24小时不得再用。
5.治疗车应保持清洁每日用250mg/L含氯消毒液擦拭1次。进透析室的治疗车、应配有手的快速消毒剂，便于无菌操作前后手消毒。车的上层为清洁区，下层为污染区，要严格按要求放置物品。 6.医护人员在每次操作前戴手套，操作后应立即洗手或用手速干消毒液擦拭，均按六部洗手法操作。
7.血压计袖带、听诊器应保持清洁。血压计袖带被污染后应先清洁，再用250-500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，清洗、晾干备用。听诊器每日在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。
8.氧气湿化瓶，吸引器引流瓶等器具用毕浸泡于500mg/L含氯消毒液中，30分钟后清水洗净、晾干备用。吸氧时湿化瓶内放1/2-2/3的蒸馏水，每日更换。
9.垃圾与污物应严格分开放置。被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染的属感染性废物放在黄色塑料袋中，专人收取；未被污染的属生活垃圾放在黑色袋中（用后的药物玻璃瓶属于生活垃圾）。用后的安瓿属于损伤性废物应放入锐器盒中。
10.体温计用后先清洁再500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后用清水冲净、凉干备用，消毒液每日更换。体温计基数要与床位数相等。开口器、舌钳子、压舌板用后应先清洗去污，擦干，再压力蒸汽灭菌，干燥保存备用。 11.条帚、墩布有标记，专室专用。治疗室、透析室、办公室、地面无污染，每次使用后清水冲洗悬挂晾干备用。地面有血液、分泌物、排泄物污染时应先用1000mg/L有效氯消毒液倒在污染地面30分钟后用拖把拖干净，拖把用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗、晾干
12.乙肝透析室用1000mg/L有效氯消毒液拖把拖干净，拖把用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗、晾干备用（地面湿式清扫，遇到污物随时消毒）。 13.一次性物品使用后处理：
⑴一次性物品使用后属感染性废物放入黄色收集袋，专人收取、统一焚烧。
⑵一次性输液器、注射器、采血器使用后剪下的针头部分属于损伤性废物（输液器的排气针属于损伤性废物），放入锐器盒内，专人收取，焚烧处理。
⑶建立专人定点回收制度，设专人负责定点回收工作。 14.每月有治疗室、透析室空气培养，无菌物品及工作人员手的培养，物品表面培养监测。
15.保持各室内空气新鲜，每日通风二次；治疗室、透析室每日紫外线消毒照射一次，每次30分—2小时，有登记；（登记使用时间，累计时间，使用人签名）
16.病人用过的脏被服放在污物袋内或护理车下，不准堆放在地上或17.机器表面及床单位每日用含氯消毒液擦拭。病人进入血透室先更衣.换鞋。
18.急诊病人专机透析。首次透析病人透析前做肝功能.肝炎病原学检查，乙肝患者应在隔离室进行专机透析。
19.每次透析结束后，机器用消毒液消毒好备用。对透析机外部采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。 其它处。门把手、电源开关每日用250mg/L含氯消毒液擦拭2次。 20.水处理系统及其管道每3个月大消毒一次，夏季每2个月一次。透析过程中，出现发热.监测结果超标时，应及时查找感染源，污染后采取控制措施。
治疗室的消毒隔离制度
一、进入治疗室要衣帽整洁、带口罩、洗手、正规操作。
二、每日紫外线消毒2小时，并专门登记使用时间，紫外线灯管每 周照射两次。
三、室内清洁区、无菌区有明显标记。
四、无菌物品与非无菌物品分别放置并位置固定，注明消毒日期消毒有效期标记明显。
五、每周
二、五更换、消毒液、碘伏瓶、酒精，各无菌物品均有标签及消毒液日期。
六、治疗车上层为清洁区，下层为污染区。用完物品，车、盘清洁整齐。
七、止血带一人一根，用后集中由供应室更换。
八、生活垃圾与医用垃圾严格分开，医用垃圾用黑塑料袋包装送焚烧炉焚烧。
九、每月做空气培养一次并记录。
乙肝病人血液透析消毒隔离制度
1、乙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。
2、护理人员应相对固定。
3、感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。
4、乙肝透析室用1000mg/L有效氯消毒液拖把拖干净，拖把用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗、晾干备用
5、地面湿式清扫，遇到污物随时消毒。
6、条帚、墩布有标记，专室专用。
7、每次透析结束后，机器用消毒液消毒好备用。对透析机外部采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。
8、保持各室内空气新鲜，每日通风二次
