实施方案
根据《青岛市医院手术及高风险有创操作技术分级管理规范（试行）》的要求，为加强我科医疗服务质量管理，建立科室科学管理的长效机制，不断规范诊疗行为，提高医疗服务质量和水平，保障医患双方的合法权益，构建和谐医患关系，现就进一步加强医疗和服务质量，保障医疗安全管理工作，特制定以下方案：
一、指导思想
以病人为中心，以质量为核心，以提高医疗服务质量为主题，树立和落实科学发展观，通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，严防医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高，积极推进创建“人民满意的医疗卫生机构”活动的不断深入，保障医患双方的合法权益，构建和谐医患关系
二、医疗服务质量管理目标
通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，保证医疗安全，继续深化医院质量管理，争取诊疗工作安全、有序、有效进行，树立医院新形象。通过聘请资深专家等开展形式多种多样的学习教育工作，逐步形成具有一定特色和业务水平的先进科室。
三、医疗服务质量管理内容与措施
（一）健全质量管理及考核组织
1、健全县级医疗质量管理组织
（1）健全公安县医疗质量管理领导小组。下设巡查组、病案分析组、大额医疗费用评议组等组织。
（2）健全巡查制度、县级病案分析制度等制度。 巡查小组每季度开展一次对医疗单位进行抽查，每半年对所有医疗单位进行考核，成绩将计入年终考核评分。病案分析组将定期对我县疑难病例和重大医疗纠纷病例进行分析。
2、健全院科两级质量管理组织
（1）院级组织。乡镇卫生院和县级医疗机构要健立健全医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要制定符合本院实际的医疗质量管理方案，进一步加明确各个委员会的工作职能，使各个专业委员会在医疗质量的管理中充分发挥作用。
（2）科级组织。县级医院和有条件的乡镇卫生院各临床、医技、药剂科室要设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题及整改意见。每月召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 乡镇卫生院设立门诊部和住院部质控小组，由业务院长、科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对门诊部和住院部的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。
（二）健全规章制度
1、严格执行《
一、二级优秀医院评审方案》为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。
2、各医疗机构重点加强12项核心制度的落实，并对落实情况进行督导： （1）首诊负责制
（2）三级医生查房制度 （3）疑难病例讨论制度 （4）会诊制度
（5）危重患者抢救制度
（6）手术分级管理与重大手术报告审批制度 （7）术前讨论制度 （8）死亡病例讨论制度 （9）查对制度
（10）病历书写基本规范与管理制度 （11）交接班制度
（12）临床用血审核制度
以上12项医疗核心制度的落实是医疗质量巡查考核的主要内容，对巡查考核时发现的问题将责成受检单位处理，并将处理意见全县通报。
3、加强医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度，传染病登记及报告制度的建立和管理。
4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、检验、病理、药剂与临床联合（联系、会诊）讨论制度。
5、建立健全医院感染管理组织，制定管理制度，加强院感知识培训，严格执行消毒隔离技术规范。
6、健全病案管理制度，要设专人规范管理病案，要制定病案管理方案，严格病案质控评价，杜绝丙级病历，保证甲级率大于90%。评分并与科室、个人的效益工资挂钩。
（三）加强医疗服务能力建设
1、加强继续教育
（1）各乡镇卫生院（县皮肤病防治院）每年选派1-2名医护人员到上级医院进修学习半年以上。县人民医院、县中医医院选派5-10名，县二人民医院、县妇幼保健院选派3-4名。 （2）各医疗机构要有针对性的组织继续教育工作，重点是加强医务人员的“三基”训练、急诊急救知识的训练和卫生法律法规的培训。要有培训记录和考核记录。 （3）根据本单位实际加强医疗人才的引进和培养。
（4）加强新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
2、加强医疗设备的投入
乡镇卫生院必须配备以下设施,并能熟练应用于临床：
一般设备配置：X光机、生化分析仪、麻醉机、心电图机、B超机、空气消毒机（手术室、产房）
急救设备配置：心电监护仪、除颤仪、呼吸机、气管插管设备、气管切开包
3、加强护理能力建设
（1）加大护理人员和设备的引进。
（2）强化护士长的管理能力，健全医院的护理工作制度、护理岗位职责、护理工作质量标准和考核方法及管理措施。 （3）建立护理技术操作规程和常见病的护理常规，并由护理部（护士长）组织、指导实施。 （4）建立护理质量管理组织，护理部（护士长）要定期与不定期对护理质量进行效果评价，及时对发现的护理工作缺陷及差错进行分析讨论，达到持续改进的目的。
（5）护理部（护士长）要结合实际定期组织护士业务学习和业务查房，不断提高护士的专业素质。
（6）提升护士的护理理念，倡导以“病人健康为中心”的整体护理工作模式，重点在强化护士的专业能力和沟通能力。护士的专业能力主要体现在专科护理和基础护理的措施是否落实到位，医嘱执行是否正确及时，护理文书是否书写规范；护士的沟通能力主要体现在对患者的用药、治疗、医技检查是否提供规范性服务，对住院患者全过程是否提供适宜的康复和健康指导。
4、加强中医服务能力建设
各医疗单位要加强中医服务能力的建设，每年应新开展5项以上的中医药适宜技术，乡镇卫生院门诊中医处方应占门诊处方总量的10%，中药收入应占药品收入的10%，中医药适用宜技术收入应占业务收入的5%。
5、加强院感防控能力建设
（1）建立完善的医院感染管理组织体系，实行目标责任制，职责明确。制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）加大对院内感染控制的设备和器材的投入，严格执行消毒隔离技术规范，特别是对可以重复使用的医疗器械要实施严格的清洗、清毒或灭菌并进行效果监测。
（3）加强对医院感染重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿病房、产房、消毒供应室等。
（4）加强对医务人员无菌技术操作、清毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度的培训和考核。
（四）建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
各单位要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第
一、安全第
一、生命至上、以人为本的理念，坚持科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，落实各级管理责任制。要将医疗服务质量管理中的各项技术指标逐一分解到科室、个人，明确职责，落实责任，确保本方案的各项制度落到实处。
