左云县人民医院2013年推广优质护理服务工作方案
为落实国务院办公厅印发的《2011年公立医院改革试点工作安排》和2011年全国卫生工作会议精神，在总结2012年“优质护理服务示范工程”活动经验的基础上，继续推广 优质护理服务，制定本工作方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，贯彻落实《2011年公立医院改革试点工作安排》关于“推广优质护理服务”的部署和要求，结合全国卫生系统创先争优活动和“服务好、质量好、医德好，群众满意”的“三好一满意”活动，深化“以病人为中心”的服务理念，紧紧围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”的工作宗旨，充分调动临床一线广大护士工作的积极性，为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务，保障医疗安全，改善患者体验，促进医患 和谐。
二、工作目标
以患者满意、社会满意、政府满意为目标，继续巩固和扩大优质护理服务覆盖面，调动广大护士的工作积极性，确保工作质量，全全面推进优质护理服务。
三、医院工作任务。 1.改善临床护理服务。
（1）深化护理模式改革。继续推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
（2）全面履行护理职责。责任护士全面履行护理职责，关注患者身心健康，做好专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等任务，为患者提供整体护理服务。 （3）加强护理内涵建设。认真落实临床护理实践指南和护理技术规范，细化工作标准，规范护理行为。责任护士能够正确实施治疗处置，密切观察、评估患者病情并及时与医师沟通，配合医师共同完成诊疗计划，同时，加强与患者的交流，尊重关心爱护患者，增进护患信任。
（4）提高专科护理水平。临床护理服务充分突出专科特色，责任护士运用专业技术知识，对患者开展个性化的健康教育，指导进行康复锻炼，促进患者功能恢复，解决护理疑难问题，提高专科护理水平，保障患者安全，提高医疗质量和效率。
（5）积极开展延伸服务。鼓励对出院患者进行随访，满足患者就医需求，提高医疗资源利用效率。 2.加强护士科学管理。
（1）保证临床护士配备。按照责任制整体护理的要求配备护士，根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。
（2）合理调整护理人力。根据工作量、技术难度等因素合理调整护理人力，加床或者危重症患者较多时，及时增加护士数量；制定护士人力紧急调配预案，遇有突发事件和特殊
情况时，保证护士的应急调配。护士排班兼顾临床需要和护士意愿，体现对患者的连续、全程、人性化护理。 （3）完善绩效考核制度。护士的绩效考核以护理服务质量、数量、技术风险和患者满意度为重点，注重临床表现和工作业绩，将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等挂钩，向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。 （4）加大护理培训力度。医院制定并实施护士的在职培训计划，根据实际需要开展新护士规范化培训、专科培训和管理培训等，创新培训的方式方法，深化“以病人为中心”的理念，注重人文精神和职业素养的培养，提高服务能力和专业技术水平。
（5）探索实施岗位管理。结合公立医院人事制度改革，探索实施护士的岗位设置管理，科学设置护理岗位，建立岗位责任制度，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用，逐步将护士按身份管理转变为按岗位管理。
三、保障护士合法权益。
切实落实护士编制。医院根据核定的人员编制标准，落实护士编制，不随意减少编制内护士职数，也不随意增加编外聘用合同制护士。
四、保证护士福利待遇。医院执行国家有关工资、岗位津贴、福利待遇、职称晋升的规定，提高临床一线护士的工资待遇
水平。医院聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇，做到同工同酬、公平公正。
（3）落实支持保障措施。关心护士的身心健康，改善护士的工作条件，建立健全支持保障系统，减少病房护士从事非护理工作，形成全院各部门服务于临床的格局，提高护理工作效率。
四、有关工作要求
（一）医院要进一步加强对推广优质护理的组织领导，根据本方案要求，结合两年来的实施经验，制本医院2013年具体方案，细化工作目标，明确主要措施，落实工作任务。
（二）研究制定有利于推广优质护理服务的政策措施，积极争取新闻媒体支持和参与，采取多种方式推广交流，为优质护理服务的发展营造良好社会氛围。医院要加强各部门之间的分工协作、密切配合，形成合力推进工作。
（三）在改革临床护理模式和护理管理方式方面勇于实践，重视护理服务内涵建设，加强护士队伍科学管理，逐步建立调动护士积极性、提高护理质量的长效机制，促进优质护理服务深入、持续、健康发展。
护理部
二0 一三年一月三十一日
左云县医院关于对优质护理和护士岗位
管理试点工作进行评价
为落实国务院办公厅印发的《2011年公立医院改革试点工作安排》和2011年全国卫生工作会议精神，在总结2012年“优质护理服务示范工程”活动经验的基础上，继续推广 优质护理服务，重点从以下几个方面进行评价：
一、改善临床护理服务模式
（1）深化护理模式改革，继续推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 （2）全面履行护理职责，责任护士全面履行护理职责，关心患者身心健康，做好专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等任务，为患者提供整体护理服务。 （3）加强护理内涵建设，认真落实临床护理实践指南和护理技术规范，细化工作标准，规范护理行为。责任护士能够正确实施治疗处置，密切观察、评估患者病情并及时与医师沟通，配合医师共同完成诊疗计划，同时，加强与患者的交流，尊重关心爱护患者，增进护患信任。
二、开展护士岗位管理试点工作
提高专科护理水平。临床护理服务充分突出专科特色，责任护士运用专业技术知识，对患者开展个性化的健康教育，指导进行康复锻炼，促进患者功能恢复，解决护理疑难问题，提高专科护理水平，保障患者安全，提高医疗质量和效率。
三、保障护士合法权益。
切实落实了护士编制。医院根据核定的人员编制标准，落实护士编制，不随意减少编制内护士职数，也不随意增加编外聘用合同制护士。
四、保证护士福利待遇。
（1）医院执行国家有关工资、岗位津贴、福利待遇、职称晋升的规定，提高临床一线护士的工资待遇水平。医院聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇，做到同工同酬、公平公正。
（2）落实支持保障措施。关心护士的身心健康，改善护士的工作条件，建立健全支持保障系统，减少病房护士从事非护理工作，形成全院各部门服务于临床的格局，提高护理工作效率。
五、积极开展和支持护士岗位培训
2013年医院根据我院具体情况先后有医院管理人员、专科护士19名外出培训学习，培训率占全院护士数的20%。
六、积极开展延伸服务
鼓励对出院患者进行随访，满足患者就医需求，提高医疗资源利用效率。
左云县人民医院护理部
二0一四年四月二日
左云县医院护理管理与质量自查自评
一、在院长以及分管副院长领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理工作，实施目标管理。
二、按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
1、关于调整左云县人民医院护理质量与安全通知。
2、有分管院长参加会议记录。
3、有护理管理岗位结构图。
4、有护理管理人员岗位职责。
三、落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
有护理部人员和护士长考核的记录。
四、有护理工作规划、年度计划，与医院总体规划发展方向一致。
1、有护理发展规划和年度护理计划。
五、有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
有护理部对年度护理工作总结报告。
六、有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级护理管理。
1、有护理垂直管理体系的工作方案。
2、有护理部主任和各科护士长聘任文件。
七、护理管理体系有效运行
1、有二级护理管理图。
2、有护理管理人员工作考核表。
八、相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
1、有关于成立护理日常工作协调组的通知。
2、有护理协调组工作联席会会议记录。
九、按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作及依法执行护士准入管理。
1、有护理人员执业准入制度、护理人员岗前培训制度、护理人员继续教育制度、护理人员业务学习制度、护士分层管理制度、护理人员职业暴露防护管理制度、护理人员独立值班准入管理办法、特殊岗位护理人员准入管理办法、护理人员职业暴露防护管理制度。
十、职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
1、有护理岗位资质准入人员名单及执业证书复印件。
2、有左云县医院护理人员培训计划。
十一、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
1、有护士岗位责任制整体护理的工作方案。
2、有护理人员岗位职责。
3、有护理人员管理档案。
4、有责任制整体护理工作规范明示。
5、有责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表。
6、护理部督导检查的结果分析记录。
十二、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
有左云县医院护理管理目标、各项护理质量控制标准、科室护理管理目标完成指标。 十
三、科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理，护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
1、有科护士长职责
2、有科护士长工作计划
3、有科护士长对护理管理目标及护理质量评价与分析
4、有护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析
十四、有护理常规和操作规范并及时修订，对护理核心制度和岗位职责有培训、和考核。
1、有护理常规
2、有临床护理技术操作规范
3、有础护理操作技术培训资料
4、有护理工作制度、流程及应急预案
5、有护理部和各科考核记录
十五、护理单元有专科护理常规，具有专业性、实用性。
1、护理常规中有专科护理，在实施专科护理常规过程中，定期补充，及时修改。
2、科室护理人员有培训考核记录。
十六、有体现适时修订标识的护理制度，均遵守相关法律、法规和规章。
1、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序，修订后文件有修订标识。
2、有下发文件、培训记录。
十七、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
1、有护理人员护理管理制度培训计划
2、护理部有检查记录
十八、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
1、有护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。
2、有护理部和科室的绩效考核记录。
3、有护士资质审核规定和程序、有执行记录。
4、有职能部门监管执行记录。
5、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力的要求，薪酬的相关制度、规定执行方案。
6、护理人员每年的离职率符合标准。
7、有护理人员相应岗位的职业防护制度及医疗保健服务和意外伤害处理的规定。 十
九、护理人力资源配备与医院功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
1、有护理人员花名册及职称、学历分布图表。
2、有人力资源调配方案。
3、有护理人员排班表，护理人员分管患者的护理级别、危重程度符合护理人员能级水平。
4、有护理部及科室护理人员调配的规定和执行方案。
5、护理部有储备人员名单及培训、考核调配记录。
6、护理部有符合要求的机动护士花名册。
二
十、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
1、护理部有全院护理人员花名册、职称、学历分布情况临床一线护士人数符合护理人员配备要求，能满足临床护理工作需求。
2、有护理岗位说明书。
3、护理人员专业技术职称的聘任符合医院聘任制度。
4、有弹性人力资源调配的实施方案和记录。
5、护理部有统一调配人员的记录。
二十一、建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
1、制定了绩效考核方案。
2、绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
二十二、有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
1、有继续教育培训和考评制度。
2、有继续教育计划及具体落实情况。
3、有专科培训方案和计划及师资和培训学员名单。
二十三、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
1、有分级护理制度，护理级别标识
2、科室有每月检查分级护理落实情况的记录和改进措施。
3、护理部每季度对分级护理落实情况的检查、评价、分析、反馈、整改记录。 二十
四、依据护士条例、综合医院分级护理指导原则等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。有制度、有方案、有培训记录。
二十五、开展优质护理试点工作
1、有优质护理服务机构，职责分工明确。
2、有工作方案有工作计划。
3、开展优质护理服务病房，覆盖率62.5%。
二十六、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
1、有培训有考核有风险评估和安全防范措施。
2、有护理常规、技术规范、工作流程及应急预案。
二十七、遵照医嘱为围手术期患者提供规范的术前和术后护理。
1、有护理常规 评估制度 处置流程。
2、有术前访视和术后回访记录。 二十
八、执行查对制度能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察 ，了解患者用药及治疗反应。有查对制度和核对记录。
二十九、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
有查对制度、有医嘱核对与处理流程，有核对记录。 三
十、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
三十
一、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
有健康教育手册、健康教育板报和健康教育记录。 三十
二、按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
有护理文件书写标准和质量考核标准，护理部每季度检查两次。
三十
三、建立护理查房，护理病历讨论和护理会诊制度。
1、制度齐全。
2、护理查房和会诊有记录
三十
四、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。
1、有护理质量管理组织，人员构成合理，职责明确。
2、有年度护理计划。
3、护理部每季度、科室每月召开护理质量与安全管理的会议，并记录。 三十
五、有主动报告护理安全不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
1、有护理安全不良事件报告制度和主动报告的激励机制。
2、科室每月报告护理安全不良事件。
3、护理部每季度对护理不良事件有分析和讨论记录。 三十
六、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
1、有临床护理技术操作培训计划以及出现并发症的处理流程和预防措施。
2、有《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》手册。
3、护理每季度进行护理技术操作考核。
三十
七、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。
有应急管理制度和应急预案，有培训和演练记录。
三十
八、消毒供应中心建筑布局合理，设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。
1、消毒供应中心周围环境清洁，无污染源。
2、内部环境整洁，通风采光良好，分区明确并有间隔。
3、污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。
4、去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁污物品传递通道。
5、根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。采取集中管理的方式，对所有需消毒或灭菌后重复使用的物品由消毒供
应中心统一回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
6、科室有规章制度、工作流程及应急预案。
7、有与临床科室联系的相关制度。
8、有专人负责监测工作，有清洗、消毒、灭菌效果监测
制度，有监察记录。
9、清洗、消毒、灭菌效果符合监测标准要求。
10、按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。
11、建立工作人员的在职继续教育制度，开展培训，更新知识。 三十
九、手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
2、各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3、医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
4、职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 四
十、有手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
1、手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年以上手术室工作经验。
2、手术室护理队伍稳定，手术室工作经历2年以上护士数占总数小于10%。
3、对新入职手术室护士有考核制度，手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。
四十
一、有《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，有突发事件的应急预案。
1、有交接班制度、手术标本管理制度、手术物品清点制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、消毒隔离制度、安全管理制度、查对制度、麻醉药品的管理制度。
2、有手术室护士工作制度、手术室护士职责
3、有手术室突发事件应急预案的培训和演练
4、择期手术《手术安全核查制度》事件执行率100%。
5、职能部门每季对手术安全核查执行情况有监督、分析、反馈和整改措施。 四十
二、《医院感染管理办法》、《医院手术室管理规范》、《医务废物管理条例》的要求，建立手术室感染预防与控制制度及质量控制制度。
1、定期对感染、空气质量、环境等进行检测，有记录。
2、有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
3、手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术完毕后，对手术间进行及时清洁、消毒处理。
4、有医院人员手卫生规范和医疗废物管理制度。护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
5、医疗废物处理符合规范，有交接班制度，手卫生率大于90%。
6、认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 四十
三、新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
1、新生儿室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。
2、有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
四十
四、新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。
1、新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。
2、实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。
3、护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。
四十
五、有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。
1、有新生儿安全管理制度，有培训。
2、100%使用腕带识别新生儿身份。
3、新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。
4、科室定期进行自查，对存在有问题有改进措施。
5、职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 四十
六、对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。
1、有医务人员手卫生规范的培训。
2、对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%。
3、有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范，并有细菌培养监测。
4、有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。
5、对疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。
